2011年11月6日早上7點30分，ACR年會的重頭戲——年度回顧專場報告開始。美國肯塔基大學的萊斯莉·克洛福德（Leslie Crofford）教授用30分鍾向與會者介紹了這一年來在她看來對臨床實踐有重要影響的那些事。

臨床研究與實踐中的RA治療目標

　　近年來，目標治療策略已被引入類風濕關節炎（RA）的治療中，其主要內容包括：① RA的治療必須基於醫生與患者的共同決策；② 治療的主要目標是，通過控製症狀，預防結構損害，使功能正常化，從而最大限度地提高患者遠期健康相關生活質量；③ 消除炎症是達到以上目標的最重要途徑；④ 通過評估疾病活動性及根據最佳轉歸調整治療。

　　實現目標治療策略，首先要明確目標是什麼。2011年2月，美國風濕病學會（ACR）與歐洲抗風濕聯盟（EULAR）共同發表了臨床研究中RA緩解標準新定義。當患者符合下述兩條件[① 關節壓痛計數、關節腫脹計數、C反應蛋白（CRP，mg/dl）、患者全身評估分（0～10）均≤1；② 簡化疾病活動度評分≤3.3]之一時，即可判定其RA病情緩解。工作組同時指出，新的緩解標準隻是暫時性的，還須在臨床實踐中驗證。

　　臨床研究中的治療目標確定了，那麼在臨床實踐中呢?上個月，《關節炎與風濕病》（Arthritis & Rheum）雜誌發表了一項在極早期RA患者中執行目標治療策略的研究。該研究中的緩解定義為疾病活動性評分（DAS28）低於2.6分。結果顯示，約半數新診斷的RA患者在6個月內獲得緩解，表明在臨床實踐中達到緩解是可實現的目標。

並非每一個目標都能實現

　　然而，並不是所有看似合理的目標都能實現。2011年RA治療領域中一些新藥研究並未如人們所期待的得出滿意的結果。

　　Atacicept是一種重組融合蛋白，可影響B細胞發育的若幹階段，可能成為改善RA症狀的全新療法。在一項隨機安慰劑對照Ⅱ期研究中，對甲氨蝶呤療效不佳且尚未應用過腫瘤壞死因子拮抗劑的RA患者采用atacicept治療。結果為，atacicept組患者達到主要終點（ACR20-CRP反應）的比例與安慰劑組無差異[Arthritis &Rheum 2011，63（7）：1782]。

　　另一項對生物製劑治療無反應的活動性RA患者采用口服脾酪氨酸激酶（SYK）抑製劑（R788）治療的隨機安慰劑對照Ⅱ期研究顯示，在治療3個月時，R788組ACR20、ACR50及ACR70反應率與安慰劑組無顯著差異[Arthritis & Rheum 2011， 63（2）：337]。

　　趨化因子受體（CCR5）拮抗劑（AZD5672）臨床前評價研究表明，該口服製劑未顯示出臨床益處，似不能將其單用作為RA治療手段[Arthritis & Rheum 2010，62（11）：3154]。

　　2011年4月發表於《美國醫學會雜誌》[JAMA 2011，305：1460]的一項研究顯示，長期應用阿達木單抗所產生的抗抗體會影響療效。該前瞻性研究評估了阿達木單抗治療RA達3年時抗抗體的形成及其臨床意義。結果顯示，3年後，在272例患者中，76例（28%）被檢出抗抗體，提示抗藥物抗體的產生與阿達木單抗血藥濃度下降有關，且提示治療失敗的危險較高。此研究的啟示是，增加生物製劑劑量的價值或受質疑，對原發和繼發無應答的理解也須重新考慮。

其他須澄清的爭議

嗎替麥考酚酯是否優於硫唑嘌呤？目前，狼瘡性腎炎維持治療最常用的兩種藥物是嗎替麥考酚酯與硫唑嘌呤，但一直缺乏有力證據證明嗎替麥考酚酯優於硫唑嘌呤。

　　在《風濕病年鑒》（Ann Rheum Dis）雜誌2010年12月刊登的一項研究中，研究者將105例增殖性狼瘡性腎炎患者隨機分為硫唑嘌呤組和嗎替麥考酚酯組，兩組腎性複發率分別為25%和19%，而至腎性複發時間、至嚴重全身複發時間、良性複發時間及至腎髒緩解時間兩組間無顯著差異。

　　同期配發的述評指出，人們對於新藥充滿興奮和期待是可以理解的，但今後要避免過早地宣布新藥的優越性，或當老藥仍有很好療效時急於懷疑老藥。須對新藥的療效和安全性進行長期隨訪及充分評價。

是否需要常規檢測TPMT活性？巰基嘌呤甲基轉移酶（TPMT）是一種專門催化芳香族和雜環化合物的巰基甲基化反應的胞內酶，與臨床上使用的巰基嘌呤類藥物的代謝有重要關係。TPMT活性降低或缺乏會使患者發生藥物相關毒性的危險增加。有專家推薦，在開始以巰基嘌呤為基礎的治療前，應常規檢測TPMT活性或基因型。

　　今年6月發表於《內科學年鑒》[Ann Intern Med 2011，154（12）：814]的係統回顧研究，采用TPMT基因型作為其活性的替代指標，分析其在指導巰基嘌呤治療及降低藥物毒性方麵的敏感性和特異性。結果顯示，在慢性炎性疾病患者中，沒有充分證據顯示TPMT預檢測能夠指導巰基嘌呤的正確使用或通過限製藥物毒性而改善患者轉歸，通過基因型檢測發現TPMT中低活性的敏感性也不夠準確。該研究提示，治療前是否需要常規檢測TPMT，需要更高質量的證據。

■專家現場點評

中華風濕病學分會主任委員 北京大學人民醫院風濕免疫科主任栗占國教授：克洛福德教授此次進行的2011年風濕病領域臨床研究的回顧，基本反映了一年來的熱點問題。關於風濕病目標治療的闡述，代表了風濕病的治療方向。ACR和EULAR對RA緩解標準的定義，進一步強調了達到疾病緩解的治療目標。應該在中國風濕免疫科醫師中倡導這種理念，在兼顧用藥安全的前提下，盡可能達到RA的完全緩解或最低疾病活動度。我們應關注經過循證醫學證實的藥物或治療方案，並在臨床上參考指南或規範中推薦的方案。

　　克洛福德對新藥的態度公正客觀。小分子化合物是繼生物製劑後湧現的又一類非常有前景的藥物。我注意到，克洛福德提到的個別小分子化合物如Atacicept、SYK抑製劑（R788）等的Ⅱ期研究為陰性結果，需要引起我們的注意，並提示我們要理性地看待新藥的臨床研究。

　　關於新藥與傳統藥物，我個人非常同意克洛福德的觀點，一些傳統藥物在臨床應用的時間長，已有大量臨床研究驗證和經驗。我們在接受新藥的同時，不能輕易放棄那些傳統藥物。

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