NICE指南特點

1.與2010年歐洲克羅恩病和結腸炎組織（ECCO）指南、世界胃腸病學會炎性腸病（IBD）指南以及美國胃腸病學會IBD指南相比，NICE指南具有以下特點：

2.更強調兒童和年輕CD患者的治療問題。近1/3的CD患者診斷時年齡＜21歲；在治療兒童和年輕CD患者過程中，須考慮生長發育、身心健康、接受教育和藥物使用特殊性等因素，NICE指南更多地兼顧到這一特殊人群。

3.更強調多學科協作的重要性。強調在進行任何治療前，醫生均應先與患者進行充分溝通，尊重患者的意願。NICE指南製定委員會由醫生、 護士、 衛生經濟學家、臨床流行病學家、統計師和非衛生專業人員（包括患者代表）等構成，因此該指南更重視不同學科間的配合；更重要是，指南中反複強調告知患者信息的重要性。

更強調循證醫學與臨床經濟學分析的結合。NICE指南中每一專題均從提出問題、搜索證據、分析證據效果、分析成本效益到形成指南、研究建議等程序進行闡述，詳細地列出了所納入的證據並對其進行了細致分析。

NICE指南要點

NICE指南共包含45條建議，涵蓋誘導緩解、維持治療、術後維持治療、腸內營養、手術治療、隨訪監測、患者信息告知與支持、妊娠等。與2010 年ECCO指南和2012年我國IBD指南相比，NICE指南從以下方麵為我們帶來有益的啟示。

誘導緩解治療

① NICE指南更強調腸內營養的重要性，特別是對於兒童和青少年CD患者，考慮到其生長發育以及激素治療帶來的副作用，更應重視腸內營養的價值。
② 對於激素依賴或複發頻繁（複發≥2次/年）的CD患者，建議在激素誘導緩解時，加用硫唑嘌呤或巰嘌呤；若不能耐受，可考慮使用甲氨蝶呤。
③ 特別強調藥物不良反應的監測。建議建立安全性監測政策和處理程序，必要時指定專門人員對異常檢查結果進行分析，並及時與患者進行溝通。
④ 病情嚴重的活動性CD，一般被定義為CD疾病活動指數（CDAI）≥300分或哈維-布拉德肖指數（HBI）≥8分。對患者進行CDAI或HBI評分時，患者的身體狀況、認知水平和溝通能力均可影響評分，因此，應根據具體情況合理調整評分。

維持緩解治療

① 對於緩解期CD患者，若選擇不服用藥物，治療醫師應與患者一起製定詳細的隨訪計劃，包括告知患者哪些症狀提示疾病複發，複發時應如何盡快就診以及戒煙的重要性等。
② 對於術後患者，若有腸切除史、穿透性病變等預後不良因素，建議應用硫唑嘌呤或巰嘌呤進行維持緩解治療。
③ 不建議采用布地奈德或腸內營養對術後患者進行維持緩解治療。

手術

NICE指南建議，在多學科協作以及與患者充分溝通的基礎上，醫生應認真權衡局限在回腸末端CD手術切除的利弊，評估術後複發的風險，同時兼顧患者的個人意願。對於青少年或兒童CD患者，如果藥物治療無效或疾病已經影響其生長發育，則應盡早采取手術治療。

腸道狹窄的處理

NICE指南單獨提出了對CD腸道狹窄的處理建議。

① 若是單發、短段狹窄，可考慮內鏡下擴張治療；如果擴張治療導致並發症或失敗，應及時手術。
② 在作出狹窄處理決策時，應考慮以下因素：目前的藥物治療是否為最優化方案、既往腸切除的次數和範圍、既往疾病複發速度、將來再次手術切除的可能性、短腸綜合征的後果、患者的自身意願（生活方式、文化背景等均可能影響治療選擇）。

骨質疏鬆和骨折的監測

NICE指南指出，不建議常規監測兒童和青少年CD患者的骨密度變化。如果患者存在低體質指數（BMI）、低創傷性骨折、持續或反複使用糖皮質激素等危險因素時，建議監測骨密度的變化。

妊娠

NICE指南指出，一方麵，消化科醫師應提供患者關於CD對妊娠影響的相關信息，包括CD對生育的影響、藥物治療對妊娠的利弊等；另一方麵，消化科醫師還應與婦產科等專科醫師保持有效和及時的溝通，以便更好地治療CD合並妊娠的患者。

九大重點建議

NICE指南製定委員會從45條建議中，選出九大重點性建議。

1.向CD患者提供診治信息時，應兼顧年齡、知識水平、文化背景和語言等因素。
2.強調治療過程中多學科協作的重要性，特別強調在進行任何治療前，都要先與患者進行充分的溝通，並尊重患者的意願。
3.盡量為患者提供以下信息：CD對兒童、青少年生長發育的影響、飲食和營養、生育、預後、治療副作用、腫瘤發生風險以及外科手術的利弊。
4.針對患者對疾病及診治的擔憂，應盡量提供多學科協作支持，包括如何選擇檢查方法，罹患慢性疾病應如何生活以及接受教育等。
5.在硫唑嘌呤或巰嘌呤治療前，應評估硫嘌呤甲基轉移酶的活性，若該酶的活性缺乏或極低，應禁用這類藥物；若活性低於正常，建議使用小劑量。
6.嚴密監測硫唑嘌呤、巰嘌呤和甲氨蝶呤引起的不良反應，即使硫嘌呤甲基轉移酶活性正常，也應監測其骨髓抑製的副作用。
7.治療時，應盡量提供足夠的安全性監測措施。如果可能，應指派專門人員負責監測異常的檢查結果，並及時與患者進行溝通。
8.應與緩解期CD患者一起討論治療方案（包括停藥的選擇），同時兼顧疾病複發風險和藥物治療的副作用，並記錄討論意見。
9. 維持緩解治療期間，不建議用糖皮質激素或布地奈德。

五大未來研究方向

NICE指南製定委員會根據目前循證醫學的證據現狀，列出了如下5個研究方向：

1.對於腸道CD，若初始治療選擇糖皮質激素，那麼加用硫唑嘌呤是否會改善遠期臨床轉歸？
2.對於結腸型CD，在藥物成功誘導緩解之後， 5-氨基水楊酸維持緩解的療效是否優於不服用藥物，成本-效益比是否因此更佳？
3.與糖皮質激素相比，腸內營養利弊和成本-效益比到底如何？
4.對於病變局限在遠端回腸的CD，應選擇藥物治療（免疫抑製劑或生物製劑）還是早期手術？哪種療法對患者的生活質量影響更小？
5.CD患者需要了解哪些信息？對CD患者進行健康教育和相關支持能否改善其臨床轉歸和生活質量？