隨著社會老齡化、飲食結構改變、精神心理壓力等的影響，慢性便秘（CC）患病率逐年增加。CC可誘發心腦血管疾病等，增加患者的經濟和心理負擔。目前的主流治療仍然是藥物治療，但長期的藥物通便可導致較多的不良反應、療效減退、醫療資源浪費等，使便秘的非藥物治療受到重視。
目前，國內外多項CC治療指南/共識均把合理膳食、多飲水、運動、建立良好的排便習慣等，作為CC治療的基礎療法。
膳食 纖維素可保留腸道水分、增加糞便體積、柔軟糞便、刺激腸蠕動，有助於益生菌生長。2010年世界胃腸病組織（WGO）製定的便秘治療指南，建議增加纖維素和水分的攝入：膳食纖維的推薦劑量為25克/天、且至少飲水1.5~2.0升/天。
2010年美國胃腸病學會（AGA）指南同樣建議增加在飲食中纖維素，含量為25~35克/天。
適度運動 流行病學研究發現，久坐職業人群的CC發病率是普通人群的3倍，經常跑步者容易腹瀉，提示運動可促進胃腸蠕動、促進排便。
建立良好排便習慣 每天定時排便，利用生理活動規律使患者建立排便條件反射。結腸活動在早晨醒來及餐後最為活躍，建議便秘患者在晨起或餐後2小時內嚐試排便，每次時間不超過5分鍾，用力適中，排便時集中注意力，避免外界因素的幹擾。
精神心理治療 消化道運動受神經係統（中樞神經、自主神經及腸神經係統）、免疫和內分泌係統的影響；自主神經、內分泌係統和情感中樞在大腦皮層下整合於同一解剖部位；“腦-腸軸”是將認知情感中樞、內分泌、腸神經、免疫功能聯係起來的雙向通路。因此，胃腸功能障礙和情感障礙在中樞互為因果、形成惡性循環，形成了CC生物-心理-社會發病模式。
多數研究證實，在CC患者中，焦慮、抑鬱、強迫、偏執等心理障礙明顯增多。筆者研究發現，CC患者有明顯焦慮和抑鬱心理障礙；進一步研究發現，精神心理障礙越嚴重，CC患者的生活質量越差、肛門直腸動力和感覺異常越嚴重。
羅馬Ⅲ診斷標準建議，針對CC患者精神心理的治療包括心理社會評估、促進患者理解、轉診精神專科和心理行為治療。心理行為治療包括一般心理治療、生物反饋（BF）、認知行為療法及動力心理治療等。多數研究證實，上述心理行為治療可明顯改善便秘症狀和心理障礙。
生物反饋 BF是在行為療法基礎上發展而來的一種新型心理治療技術，可協調排便時腹肌、盆底肌及肛門括約肌的運動。國內外研究均發現，BF可明顯改善盆底肌功能障礙所致出口梗阻型便秘（OOC）的主觀症狀和客觀指標，療效明顯優於傳統療法（飲食、鍛煉、瀉劑）、安慰劑及假生物反饋幹預；BF還可提高大腦神經支配的結腸活動，故治療慢傳輸型便秘（STC）亦有效，少數研究不支持該觀點。
筆者研究發現，BF治療CC的近期（＜1年）療效好，總有效率、總滿意率分別是93.6%、92.7%。遠期療效亦比較滿意，在BF治療1~6年後的CC患者中，BF治療總有效率為70.7%，總滿意率為62.4%；且患者的心理狀況、生活質量、肛門直腸壓力感覺參數、結腸轉運功能等均維持良好。
筆者認為，BF可持續改善CC患者的便秘症狀、心理狀況和生活質量，成功率高、複發率低。
骶神經調節（SNM）方法將微電極植入骶神經孔，給予適當的電流刺激神經，借助神經元之間的突觸連接及多種機製糾正異常神經反射，達到調節膀胱、直腸、括約肌及盆底功能的作用。自20世紀90年代起，SNM逐步應用於頑固性便秘的治療。
SNM適用於符合羅馬Ⅲ診斷標準、保守治療無效的CC患者。方法包括經皮神經評估、植入永久性裝置兩個步驟。
研究表明，SNM可調節遠端橫結腸、降結腸的自主神經、直腸肛管的感覺神經，促進腸蠕動、增強直腸肛門括約肌的協調性；還可影響傳入神經、糾正異常的骶反射弧。
雖然SNM治療頑固性便秘療效較好，但目前的研究僅限於小樣本量研究，且缺乏統一的療效評估時間、評估標準和適應證，廣泛應用仍待驗證。
結腸水療將過濾消毒的溫水經肛門逆向注入結腸，用儀器控製水溫和壓力，配合腹部按摩，以達到治療CC目的；可軟化大便、清潔腸腔、刺激直腸壁的牽張感受器、傳入排便中樞、引起降結腸、乙狀結腸和直腸收縮，療效較好、安全性高，國內外研究報告總有效率達73.1%~93.3%。美國一項回顧性調查發現，在8470例接受結腸水療的患者中，無1例不良反應；但亦有報告結腸水療可導致嘔吐、腹瀉、神經功能紊亂，甚至有電解質紊亂、水中毒、腸穿孔、感染等風險。
針灸治療便秘時，應用最多的穴位是天樞、足三裏、上巨虛。毫針是最常用的治療方法，其次是埋針、埋線、敷藥，灸法、拔罐應用較少。國內研究發現，針灸治療可改善患者的便秘症狀及肛門直腸靜息壓、加快結腸傳輸，還明顯改善患者的焦慮抑鬱狀態。
按摩推拿可促進胃腸蠕動、刺激迷走神經、促進局部血液循環等，借以改善便秘症狀。國內研究證實，該法可有效改善患者的便秘症狀。當然，以上療效還需要大樣本量、科學的臨床設計等循證醫學加以驗證。
頑固性CC（重度便秘）患者經內科治療失敗後，可考慮外科手術治療。術前須對便秘患者進行全麵評估，嚴格掌握手術適應證，針對不同的便秘亞型選擇合適的手術方式。
STC治療術式 可采用全結腸或部分結腸切除術治療STC。國外應用較多的經典術式為全結腸切除+回腸直腸吻合術，術後便秘改善率可達90%~100%；缺點為並發症多，常見有頑固性腹瀉、腸梗阻等。
國內開展最多的術式為全結腸切除+盲腸直腸吻合術，該術式保留了盲腸、回盲瓣和末端回腸袢，減少了腹瀉發生率；但保留的盲腸具有貯便作用，術後便秘複發率高。
OOC治療術式 既往曾采用恥骨直腸肌部分肌束切斷術和閉孔內肌自體移植術等方式治療OCC，現因BF療效滿意，已基本不采用。混合型便秘的手術治療應兼顧STC和OOC兩個方麵。
CC的病因和影響因素複雜化、症狀多樣化，導致了治療方式的多元化。臨床醫師應在詳細了解病史、症狀基礎上，根據病因和便秘分型、為患者製定個體化及級聯化治療方案。
1973年，比爾克（Birk）提出BF療法及行為醫學的概念；1974年有研究者開始將BF用於CC的治療，並取得滿意療效。
目前，國內國際絕大多數CC指南和共識均將BF作為治療盆底肌功能障礙性便秘（PFD）的一線方案。但在BF治療CC中仍有一些問題還未明確，包括BF治療有效的CC亞型、BF治療模式的選擇、治療的周期、影響BF療效的因素以及BF遠期療效等。
循證醫學（EBM）是新興交叉臨床醫學基礎學科，其核心思想是重視證據，將最佳研究結果和臨床相結合，得出真實、可靠的結論、指導臨床工作；並隨著新的研究結果而及時更新，具有科學性和可重複性。
筆者為探討BF治療CC的一些問題，全麵搜集已發表或尚未發表的具有相同研究目的的文獻，按照EBM質量評價標準，篩選出質量可靠的文獻進行係統評價，針對BF治療CC可能存在的問題，逐一討論後得出可靠的結果，可為臨床醫師診治患者提供最佳決策。
BF治療適應證
PFD的病理特征為患者用力排便時，肛門外括約肌和恥骨直腸肌呈反向收縮或鬆弛不良、盆底肌電活動增加導致排便困難或排便不暢。當用力排便時，肌電圖可記錄到異常增加的肛門外括約肌和恥骨直腸肌矛盾收縮（不協調運動）。BF治療可糾正盆底肌群矛盾收縮並降低肛門括約肌壓力，進而改善PFD便秘症狀。2010年WGO和AGA製定的慢性便秘診治指南中，均將BF列為PFD一線療法（WGO指南推薦其為“Ⅰ級推薦、A級證據”的療法）。
BF治療STC仍有爭議，目前尚無一篇治療單純STC的RCT研究。但是，在2008年一篇薈萃分析中，研究者納入8項BF治療CC的對照研究，僅有3項研究納入的患者為PFD，其餘納入對象未接受便秘亞型甄選。結果提示，對於合並STC與否的PDF，BF較其他療法更有效。作者認為，STC不應作為BF治療的反指征。
由此得出結論：BF治療PFD的推薦證據為“Ⅰ級推薦、A級證據”，STC不應為BF治療的反指征。
BF模式的選擇
BF治療方式包括直腸壓力介導的BF，肌電圖BF（肛周肌電圖BF、肛管內肌電圖BF、家庭訓練肌電圖BF），球囊排出訓練。壓力介導BF和肌電圖BF是目前應用最多的方式。
2008年拉奧（Rao）等對1982-2007年有關PFD的4項RCT總結後發現，肌電圖BF優於壓力介導BF。2003年海門（Heymen） 總結了1997-2002年31項相關非RCT研究（包括7篇兒童研究）。結果發現，壓力介導（成功率為78%）優於肌電圖（成功率為70%）。須注意的是，前者納入文獻中的研究方法不同，存在異質性；而後者缺少RCT研究，因此，以上兩者結論均須謹慎考慮。
由此得出結論：不同模式BF的優缺點尚有爭議。BF治療體係尚無統一標準，各醫院可根據自己的經驗，將醫院治療和家庭治療相結合，提高療效。近十年的研究大多選用肌電圖BF治療CC，更簡單易行、患者依從性好。推薦證據等級：Ⅱ級推薦、B級證據。
BF遠期療效及治療周期
循證醫學已證實BF對PFD的近期療效（＜1年）毋庸置疑，但針對BF遠期療效的研究不多。兩項關於BF治療CC遠期療效的RCT研究，證實BF遠期療效優於對照組（瀉劑組、其他傳統治療組）；5項非對照研究均認為，BF療法可持久改善CC的症狀等指標。
BF治療周期相關研究存在較多的不統一，未查到對不同治療周期進行比較的RCT研究證據。有學者建議，BF治療周期和每個周期的持續時間，應根據患者的情況決定，即“個體化治療”；常規方法一般要求4~6個周期、每次訓練1小時、每周檢查1次肛直腸動力指標，以後第6周、第3個月、第12個月鞏固BF治療，可提高BF治療CC的遠期療效、改善預後。
由此得出結論：依據患者的病情及結合自身經驗以決定治療周期和時間長短，證據等級：Ⅴ級推薦、D級證據。
BF療效的影響因素
關於影響BF療效因素的研究較少，主要集中在BF與CC的生理學、人口學、心理學因素與療效的關係。本文總結了近年來14篇隊列文獻後發現，BF療效可能與CC患者的心理因素、療程等相關，與生理因素、客觀檢查尚無明確相關性。
由此得出結論：精神焦慮抑鬱、緊張可能影響療效，在BF治療同時應進行心理狀況評估，給予一般心理治療。證據等級：Ⅳ級推薦、C級證據。
綜上所述，BF用於治療CC，尤其是PFD的近、遠期療效均較理想，與傳統治療和手術療法相比，具有簡便、無創、無副作用、易被接受、治療費用低、門診治療等優點，值得在CC治療領域大力推廣。今後須開展大樣本量RCT驗證BF治療CC的最佳模式、影響因素等，使CC患者獲得最大的治療效益。
