陳亞明 教授

　　陳亞明，博士，教授，主任醫師，博士生導師。擅長無創傷修複、保存齒學、牙齒美容修複、固定義齒修複、套筒冠義齒及種植修複。專攻牙體缺損的保存修複與義齒修複的生物力學研究、口腔新材料臨床應用、牙體折裂的保存與修複相關問題研究。

　　多次參加國際、國內學術會議，主持多項國際合作、海外合作及省級課題，2008年獲江蘇省科技進步獎和南京市科技進步獎各1項，並獲南京醫科大學揚子江教學獎優秀獎金質獎章。現任中華口腔醫學會口腔材料專業委員會常委，江蘇省口腔醫學會理事、修複專委會常委。1996-1997年赴香港大學牙科醫院保存齒科係進修和交流，多次赴美國、德國、瑞士等地接受專業培訓。

　　醫生體位　　

　　良好的工作體位非常重要，牙科的操作非常精細且有精準的尺寸要求，醫生必須要有穩定和放鬆的位置。如圖1所示：術者視線範圍在正中矢狀平麵工作區內；大腿與地麵平行；雙腳放在地板上；穩定地坐在工作椅上；所有器械均放在伸手可及的位置；雙手在視覺所及的正中矢狀平麵工作區內，這有助於控製患者的口腔處於適當的位置；充分利用牙椅的可調部分調整患者的位置，確保整個操作過程“安全、清晰、有備、流暢”。

　　牙體預備車針

　　車針分兩大類：金剛砂車針和鎢鋼車針（圖2、3）。金剛砂車針通過摩擦或磨耗牙麵去除牙體組織；鎢鋼車針則像刨刀一樣靠車針邊緣刃狀結構將牙體組織從牙麵上切割下來。其中，金剛砂車針磨除牙體組織的效率較高。

　　金剛砂車針按砂粒度可分為：粗粒度（黑色或綠色色環，粒度大小為125~150μm）、標準粒度（藍色色環，粒度大小為106~125μm）、細粒度（紅色或無色色環，粒度大小為53~63μm）和極細粒度（黃色或白色色環，粒度大小為20~30μm）4類（圖4）。

　　護齦車針（圖5），現用得比較少，因為很多情況下我們選擇齦上邊緣。鎢鋼車針也有很多種，我們須仔細了解、研究，才能使其更好地發揮作用。

　　車針種類很多，一般初學者從使用套裝開始。車針套裝分為基本套裝和“雙組合套裝”，後者有兩種不同的材料（金剛砂與鎢鋼），雙組合套裝中的金剛砂和鎢鋼車針尺寸和外形一致，這樣可保證在使用金剛砂和鎢鋼車針進行牙體預備的每一階段，車針形狀和形成的牙體表麵輪廓都完全一致。

　　口腔醫生還應學會識別車針的國際標準化組織（ISO）代碼，以圖6為例，ISO代碼共有15個數字，分成5組：A為工作長度所用的材料，例如806代表金剛砂材料；B、C為杆和整個車針總長度，例如314代表1.6mm直徑和19mm總長度；D為形狀，例如112代表圓柱形；E為顆粒尺寸大小，例如524代表中等或者標準顆粒大小；F為工作部分的最大直徑。

　　建議每個醫生都備有一把卡尺，用來測量車針的直徑，以便在進行牙體預備時做到心中有數，否則難以確定磨除的厚度。

　　口腔數字化技術要求醫生的操作要更加精準。目前，國內已有一些醫生在顯微鏡下進行牙體預備，這也是一個發展方向。因為在牙體預備時，0.8mm與1mm之間僅有0.2mm的差距，我們肉眼不易識別。與較昂貴和放大倍數較大的顯微鏡相比，使用放大鏡也是不錯的選擇，放大鏡倍數一般是2.5~3.5倍。

　　保護鄰牙

　　我們在臨床上經常見到患者戴用冠橋一段時間後，反饋說“牙冠做得很好，但旁邊的牙好像出現了問題”或者“兩個牙間塞東西”。

　　這種情況，往往是因為牙體預備時將鄰牙損傷所致。損傷的鄰牙鄰麵即使被仔細拋光，較原先的釉質仍易發生齲壞，因此醫生在進行牙體預備時必須注意保護患者的鄰牙鄰麵，例如可以放置金屬成型片進行保護，但有時仍容易穿透。

　　國外教科書中這樣建議：用預備牙的鄰麵部分釉質作為保護，基牙鄰麵預先保留小的唇或鰭狀結構，最後再予以磨除（圖7）。一旦出現鄰牙損傷，一定要進行拋光、塗氟等處理，否則易發生齲壞。

　　保護牙髓組織

　　牙體預備時須防止牙髓損傷，較高的溫度、化學刺激或微生物都可導致不可逆性牙髓炎。另外，牙體預備時還要考慮牙髓腔的外形，例如髓腔隨年齡增加而變小。

　　牙體預備有時須在局部麻醉下進行，因為車針切割時產熱，而壓力、車針高速旋轉都可增加熱量。高速手機輕接觸牙麵即可去除足夠牙體組織並使產熱量最小。須強調的是，即使車針與牙麵是最輕接觸，如果沒有水冷卻也會產生較高熱量。切割時應隨時去除碎屑和防止牙本質脫水幹燥。

　　僅依靠空氣冷卻使用高速手機是有害的，很容易過熱而損傷牙髓，在進行溝或釘洞預備時應尤其注意。有研究顯示：髓腔溫度增高4.10℃，會有15%的牙髓發生壞死；髓腔溫度增高8.20℃，則有60%的牙髓壞死；溫度增至51.70℃時，100%牙髓發生壞死。所以在牙體預備時要做到：①選擇銳利、高效的切割器械；②切割時，用冷水冷卻，車針短時輕觸牙麵、間歇切割；③配合使用藥物（氧化鋅丁香油粘固粉等）；④必要時局部麻醉。當手機轉速達30萬轉/分鍾以上時，切削壓力應掌握在20~60克，同時施以良好的水霧冷卻。

　　須強調的是在活髓牙預備時，局部麻醉非常必要，牙體預備過程中產生的機械和溫度刺激因牙髓神經被麻醉而阻斷，否則牙髓受刺激後出現應急反應：血管擴張、通透性增加、滲出腫脹、易發生牙髓炎。這種情況下發生的牙髓炎往往不是牙體預備本身引起，而是預備後牙髓受到刺激造成的。隻要做到全程無痛治療，即便穿髓也未必會發生牙髓炎。以疼痛反應來避免和判斷牙體預備時穿髓的做法是錯誤的，因為非麻醉狀態下，要將活髓牙預備到符合修複要求的形態幾乎是不可能的。

　　某些材料（如墊底材料、複合樹脂、溶劑和粘固劑）的化學作用也可導致牙髓損傷，尤其是作用於剛被切割過的牙本質時更是如此。

　　齲壞牙本質的遺留或者微滲漏均可導致細菌入侵，牙體預備時應去除所有齲壞的牙本質，這應該作為固定修複的一項基本原則。

　　生物學寬度

　　生物學寬度是指齦溝底與牙槽脊頂之間的恒定距離，包括結合上皮和牙槽脊頂上方的結締組織，約為2mm（圖8），是保證牙周組織健康的基本條件。修複體齦緣不可過於向齦方伸展而損傷結合上皮、破壞生物學寬度，否則會導致牙齦退縮、牙周袋形成、結合上皮向根方退縮、骨內牙周袋產生。在牙槽骨板較薄的部位會造成牙槽骨吸收，牙齦退縮。

　　生物學寬度是人類的一種天然保護機製，牙齒是身體少數突出軟組織的結構之一，體內最重要的結構――骨髓可能暴露在外界細菌的威脅之下，身體自我防衛機製自然是使之與外界隔絕，在口腔牙槽骨這一隔絕的最短距離就是加爾朱洛（Gargiulo）測量的生物學寬度。換言之，骨組織與外界的距離絕對不能小於2mm，小於這個最小距離，則免疫係統介導的慢性炎症和骨吸收就會出現，最終建立新的生物學寬度，直到隔絕外在威脅為止。

　　保護牙齦組織

　　在進行口腔修複治療前，一定要做好充分的準備工作，例如囑患者做口腔潔治並保持口腔衛生。①一般齦炎，潔治、刮治術後一般需2~4周左右恢複時間；②冠延長術等涉及牙槽骨的牙周手術治療，需2~3個月恢複時間；③舊的不良修複體造成牙周炎，拆除修複體、進行牙周治療後，牙齦所需要的恢複時間較長，一般為4~8周或更長的時間。

　　修複體邊緣的位置應盡可能放在齦上，其優點有：①治療容易完成；②易於保持清潔；③容易製取印模，較少有軟組織損傷；④有助於實現可靠的粘接（保留了頸緣的部分牙釉質，粘接比較可靠）；⑤複查時，容易對修複體進行評估。

　　但遇到如下問題時，可考慮齦下邊緣：①齲病、頸部酸蝕；②鄰麵接觸區擴展到齦乳頭；③臨床牙冠較短，需要增加固位；④不能用其他方法控製的牙頸部敏感；⑤須改變牙齒軸麵外形。

　　牙體預備中應盡量避免牙齦損傷。預備寬1mm的有角肩台時，可用平頭柱形鑽針，牙體預備時鑽針全部在牙體組織內，不易損傷牙齦。如果邊緣為無角肩台，則選用圓頭柱狀鑽針，牙體預備時鑽針一半位於牙體組織外，這時要特別注意保護牙齦，可以先排齦，使牙齦與邊緣間保留間隙。牙體預備中，用高頻電刀處理牙齦要慎重，因為電刀治療可能導致牙齦形態和位置的變化。

　　忌

　　無肩台預備和帶有斜麵的肩台預備。氧化鋯修複不適合做無肩台預備或帶有斜麵的肩台預備，否則會形成過薄邊緣，有折裂危險。

　　宜

　　圓緩的斜麵肩台或軸-頸線角圓鈍的水平直角肩台。應預備成以下形態：明顯的斜麵（90°）；肩台的軸-頸線角圓鈍；圓形尖端的圓柱形金剛砂車針適合用於預備斜麵，而圓形邊緣的錐形金剛砂車針適合將肩台的軸-頸線角預備圓鈍。

　　前牙修複體預備量

　　邊緣寬度：1.0mm，軸壁圓鈍，像唇麵一樣（最小半徑：0.4mm）；切緣寬度：從美觀出發，切緣牙體去除量為2.0mm，前庭-口腔方向最小切緣寬度為0.9mm，確保切削裝置能精確地複製出基底冠內側組織麵；形成齶側輪廓，建議使用齶側外形修整車針，形成上頜前牙舌麵及尖牙齶側輪廓（圖9A）。

　　後牙修複體預備量

　　咬合麵：磨除1.5mm，後牙必須為飾瓷預留最小1.0mm（牙合）麵瓷厚度。基底冠厚度最少為0.4mm，因此（牙合）麵應磨除1.5mm。軸麵聚合度為6~8°，軸壁與（牙合）麵連接要圓鈍；簡化（牙合）麵起伏度，可用長菱形的金剛砂車針與牙齒長軸呈垂直方向進行切磨，很適合於（牙合）麵預備；確定就位道，所有基牙相應軸麵錐度至少為6°，此點在固定橋牙體預備中很重要，因為數字化掃描過程中，過於陡峭的斜麵將被視為垂直，無法在軟件中準確顯示（圖9B）。

　　印模要求和方法　　

　　印模的基本要求：印模完整、清晰，無氣泡；修複體覆蓋區域取全，邊緣伸展適度；與修複體有關的基牙清楚，邊緣清楚；形變小。矽橡膠精細印模法，一般可分為3類，分別為：一層一次法（單步法）、一次兩步法（夾心印模）、兩步法（圖10~12）。

　　印模中牙齦的保護

　　牙體預備中，很難避免對牙齦的傷害，要根據不同情況選擇取模時間。纖維組織多而較厚的牙齦，牙體預備中傷害輕微，術後不再出血，可在預備後即刻取印模；纖維組織少而較薄的牙齦，或預備中牙齦損傷較多，術後仍出血，可作臨時冠修複，待2周後視牙齦變化，重新確定修複體邊緣位置後再取最終印模，灌製工作模型。

　　目的　　　　

　　在取印模時，預備體齦邊緣應與牙齦間保留間隙，使印模材進入其間形成清晰、明確的邊緣形態，減少代型修整錯誤；減少齦溝內血液、齦溝液的分泌，保證印模的清晰、準確。注意事項：①不要取出已幹燥的排齦線；②保持排齦線濕潤以避免粘接軟組織；③不要重疊排齦線，排齦線應在正好的位置末端被切斷；④#1和#2排齦線用於前牙及前磨牙；⑤#2和#3排齦線用於恒磨牙；⑥不要用力擠壓，以免對牙齦軟組織造成永久損傷。

　　排齦方法

　　將不同粗細且浸有腎上腺素等藥物的排齦線置於齦溝內，通過機械、化學雙重作用達到排齦目的。

　　須注意的問題是：應選擇與齦溝相適應的排齦線，過粗、過細均不易成功；壓入齦溝要輕柔，施力方向不要直接指向齦溝底，防止撕傷結合上皮；時間持續5~10分鍾即可，時間越長對牙齦的損害越大；對高血壓及心髒病患者，排齦線中不宜含有腎上腺素；對於齦溝較深的牙齒，可采用雙線法，即壓入一較細的排齦線，再加一較粗的排齦線，取印模時將較細的排齦線暫時保留在齦溝內。

　　排齦線一般置於齦下0.6mm即可。要達此深度，隻要在牙體預備前先於齦溝內壓入一條“#00”的排齦線，然後以該排齦線上緣位置來確定修複體齦邊緣的位置即可。齦下邊緣不要過於靠近齦溝底，應保留至少0.4mm的距離，齦溝深約0.5~1.0mm，牙體預備中操作稍有不慎則易傷及溝內上皮和結合上皮。

　　雙層排齦線技術

　　先放置1根細小的排齦線（#00或#000）深入到齦溝內；壓排1根第二條排齦線（#1或#2）在其頂部；隔離和等待3分鍾；取出後來壓排的那根排齦線（下麵的排齦線應清晰可見）；衝洗1遍即可。

　　排齦膏排齦

　　臨床上還可使用排齦膏排齦，使用方法為：隔濕→吹幹齦溝→根據角度需要彎製注射頭角度→向齦溝緩慢注入（牙齦發白）→將棉帽扣壓在牙齦上，囑患者咬住2分鍾→2分鍾後衝洗掉排齦膏→吹幹齦溝，取模即可。注意，牙齦較肥厚的病例，建議配合排齦線使用，時間延長1~2分鍾。

　　激光排齦

　　使用排齦線技術若操作不慎，可能造成牙齦永久性退縮。激光手術的優點為創傷小，出血少，可充分暴露牙體預備的頸緣線。患者會有輕微灼熱感，無明顯不適；而且激光排齦操作步驟簡單，操作時間短，對局部輕微滲血可起到止血效果，能清晰暴露預備體的邊緣，後期製取的印模邊緣清晰，且沒有腎上腺素等藥物的副作用，較為安全。