采集照片

　　照片采集非常重要，DSD是以照片作為基礎進行設計的。所以，在學習DSD之前應先掌握紮實的臨床攝影功底。

　　值得注意的是，DSD攝影不同於生活攝影，不需要太多的構圖和渲染光線，其更強調真實地記錄。故將影棚光線布好後，更多的精力應放在如何拍出精確的角度（建議在影棚內畫標誌線）。

　　經數年探索，我們目前選用的是33張照片加一段視頻的方法（圖1），其中椅位上17張照片，影棚內16張照片，這其中包含了美學修複專業和正畸專業需要的各類照片。初學者或無需全部用上，但全麵的臨床影像是珍貴的原始資料，並且當進行了不可逆操作之後，原始資料不可能再補拍，故在治療之前，無論多麼詳盡地采集資料都不為過。

　　視頻可與33張照片相互參考。拍攝照片時，顧客很可能因緊張而無法展示自己的真實麵貌，這與顧客的狀態、醫師的親和力及引導能力等相關，若在診室或影棚內裝備攝像機，可錄取一段與顧客的交談視頻，一般顧客在交談時的某一時段會有自然的表現，那麼在做美學分析的時候我們就可在視頻中提取需要的美學信息。

　　進一步展望未來，DSD的終極目標是3D-DSD，但因為技術及成本原因，基本在近期內無法完全成熟，廣泛應用於臨床可能會更遙遠，其技術瓶頸主要是如何模擬真實的麵部表情。在這種情況下，精確的攝影是最佳的彌補方式，特別是在影棚內拍攝的多角度表情照片，可真實地反映牙齒與嘴唇、麵型的匹配度，為後期DSD評估提供珍貴的美學資料。

　　照片軟件分析

　　拍攝完成後，可將所需要的照片導入蘋果電腦自帶的Keynote軟件中。利用其強大功能，可對每張照片進行美學分析。

　　我們在進行DSD分析時最核心的三張照片為：息止頜位照片、大笑照片、前牙黑背景特寫照片（圖2~4）。常規方法是在大笑照片上利用軟件的畫圖功能勾勒麵部的美學信息（在大笑時最能夠暴露牙齒及軟組織的特點，如露齦笑等），包括牙齒的長軸、笑線等等；然後用前牙的特寫照去重疊大笑照中的前牙；之後依照先前劃好的標識線，利用更為清晰、暴露軟組織更充分的前牙黑背景特寫照進行牙齒及牙周設計；最後將DSD虛擬設計交給技師、牙周醫師或正畸醫師，技師可按照DSD虛擬設計進行蠟型製作，牙周醫師可按照DSD虛擬設計進行手術定位，正畸醫師可按照DSD虛擬設計進行間隙測量。

　　醫技溝通是DSD最重要的功能

　　DSD顛覆了我們美學口腔醫師的傳統。很久以來，在很多情況下是技師指導臨床醫師工作，故在很多時候醫師的想法無法充分表達，最終的牙齒形態、顏色、排列都是由技師來完成。但是大多數情況下，技師是無法見到患者的，這就意味著技師主觀指導下的牙齒經常隻是理論上的審美，但是否符合患者的具體情況和個性審美往往是很難把控。而且這種工作方式對技師的要求太高，做好一例美學修複，往往需要技師有多年的臨床經驗，並且激發他更大的潛能。即便如此，修複結果也難以控製。

　　正確的模式應該是由醫師指導技師工作，這就要求醫師傳遞給技師患者所有的術前美學信息、指導意見及數據。DSD正是為了推動這一進程而生，DSD麵世之初就是為診斷蠟型（wax up）服務，若最終虛擬設計技師無法實現，那麼DSD就失去了其精髓。

　　DSD虛擬設計的內容，基本包含兩個方麵：“數字麵弓轉移”及提供設計後牙齒在口內的所有信息。

　　“數字麵弓”的轉移

　　“數字麵弓”實際就是利用軟件中的橫坐標和縱坐標（圖5），校正麵部照片的平衡，作用在某些程度上類似於臨床應用麵弓中的一部分作用。最終的DSD設計交給技師時，要用指導技師將設計中的坐標轉移到石膏模型上（圖6、7）。這有兩個作用：一是上（牙合）架後可以和醫師取得的臨床麵弓相互參考，驗證醫師臨床麵弓製取的準確性。二是當技師將石膏模型從（牙合）架上取下製作蠟型時，可以為技師提供精確的（牙合）平麵及麵中線參考，減少中線偏移、傾斜的風險，提高製作效率。

圖5  數字麵弓      圖6 將設計坐標轉移至模型

    圖7 將設計坐標轉移至模型，製作蠟型

　　提供設計後牙齒在口內的所有信息

　　DSD虛擬設計的內容包括牙齒長寬比例、牙齒形態、牙齒與上頜的關係、牙齒與牙列的關係等，且如果照片拍攝角度精確、虛擬設計足夠精準，就可能在口內完全實現。

　　從上麵介紹的DSD基本流程中大家了解到，在大笑照中可以用軟件中的功能描劃麵部的麵中線，牙中線，上下笑線，牙齒比例等參數，然後用前牙黑背景特寫照片去重疊大笑照片中的前牙，當二者完全重疊時，撤掉麵部大笑照，這樣所有參考線都會轉移到前牙特寫的背景裏。之所以不用大笑照直接做設計是因為前牙特寫照更為清晰，而且前牙特寫照是在拉鉤下拍攝的，充分暴露了牙齦組織，可以為牙周手術的設計提供參考。參考事先劃好的參考線，可依據美學標準,在前牙特寫照片中設計最適合患者的牙齒形態、牙齒長寬比例等要素，最終完成DSD虛擬設計的設計（圖8）。

　　例如一位需要冠延長的患者，在傳統的治療程序中，當牙周醫師接手這位患者時，無法知道所需冠延長的準確數據，隻能依照以往手術積累的經驗去估算，這樣一來術後牙齒Z點（牙齦頂點）位置的合理性、對美學影響的可控性就大大降低了。如果有DSD虛擬設計做支持，在術前，醫師在DSD虛擬設計中根據所掌握的美學參數及分析數據進行充分的考量，最終確定所需冠延長的高度並轉化成具體數字，技師在石膏模型上依據相應的數據做出冠延長蠟型交給牙周醫師，牙周醫師根據DSD虛擬設計或手術導板精確地做出所需冠延長，這樣美學可控性就會大大提高。

　　同理，當我們在Keynote中分析精確拍攝的照片時，患者從笑容到發音唇部的狀態，唇部和牙齒的匹配度，牙齒和麵型的匹配度，都會被抓取並分析，以此為依據設計牙齒的比例及形態。通過導入數字尺，按等比例縮放標尺，最終可以確定牙齒的參考數據，將完整的DSD虛擬設計導出，就可以傳遞給技師製作符合患者和醫師美學預期的wax-up（圖9）。

　　DSD在跨學科治療中的作用

　　醫醫溝通是DSD第二個強大的功能，但這點卻容易被大家忽略（圖10）。

　　現在的口腔美學治療，很大一部分是需要進行跨學科治療，經常會出現一位患者同時涉及牙周、修複、口內、種植甚至正畸等許多專業，但多學科治療時互相協作的缺失造成的醫療質量的不足非常常見。很多時候患者拿著病例在多個科室、多個醫師之間穿梭，但因為沒有統一的簡潔的資料平台，加上手寫病曆的隨意性，造成患者很難得到高質量、合理、順暢的治療。

　　DSD在醫醫溝通中的優勢

　　平台化優勢

　　在完善的DSD模版中，應該包含患者術前所有信息：照片、視頻、牙周大表、曲麵體層、CT、全口根尖片，各種比例的標尺及數字附號，這套資料可以放在雲端，醫師通過自己的終端憑借密碼進入醫院雲端，就可以打開模版，調取患者所有的數據進行查看。

　　標準化優勢

　　在完整的病例書寫中，最主要的內容包括主訴、現病史、檢查、診斷、處理等，其中檢查是非常重要的，也是最複雜的。在DSD模版裏，會有許多不同顏色，不同形狀的圖標，這些圖標是實現平台標準化的重要工具。

　　比如在模版中的“圓點”可以有紅色、黃色、綠色等不同顏色，可以把紅色的“圓點”定義為必須拔除的牙齒，綠色“圓點”定義為保留的牙齒，黃色“圓點”定義為介於二者之間的情況；同理，需要根管治療的，需要牙周手術、種植、正畸牽引的牙齒，我們都可以通過特定顏色，特定形狀的符號進行標注，這樣不僅用一張圖就可以基本涵蓋患者的所有信息，而且避免了文字記錄過多引起的理解上的混亂及不清晰的弊端。

　　便捷性優勢

　　因為患者的模版儲存在雲端，醫師們可以隨時調閱，這就帶來了很大的便利性，任何一個參與治療的醫師都可以看到患者的情況、治療計劃、治療進展情況，監控整個流程，並且從治療開始到結束的任何階段都可以就現階段治療及後續治療提出自己的意見並在模版中體現，實現以模版為平台的多學科會診，即使醫師沒在醫院，也可以通過終端設備登錄查閱病例，這也為整個治療的過程提供極大的可控性，確保治療目標順利實現。

　　現在，讓我們設想一下，一位患者走進醫院，其首診醫師拍攝了全套照片，做了相應檢查，確定需要多學科會診，初診醫師在DSD模版中將初診檢查通過圖形模式表達出來，然後患者去相應的科室進行後續的檢查，當檢查完成後，DSD模版上形成一幅詳盡完整的會診圖，每個專科醫師的意見會通過文字和圖形表達出來，為初診醫師製定治療計劃及後續治療提供了極大的便利性。當多學科的醫師需要穿插治療時，DSD平台的重要性就會體現的更加明顯。而且所有參與的醫師都會隨時監控治療的進程，並且對治療方案隨時進行調整。這種工作方式國外很多醫師都在使用，利用keynote強大功能，我們可以更容易做到更多。

　　DSD的影響力

　　DSD引起的全新的溝通方式讓全世界的口腔醫師耳目一新，與此同時質疑聲也隨之而來。嚴格來講，DSD並非新鮮技術，若幹年前，紐約大學的麥克拉倫醫師就用PPT結合Photoshop進行了數字化設計（digital design）（圖11），當時中國一些美學先行者赴美學習這項技術。但其並沒引起太大反響。直到Coachman和DSD的橫空出世，數字化美學設計才引起了廣大口腔醫師的興趣。

　　最先引起轟動的並非DSD技術本身，而是這項技術的副產品――美學牙科視頻。美學大師們推出一部部經典美學牙科視頻，震撼全世界美學牙科醫師，從此DSD成為了全世界口腔醫師最熱門的詞彙之一。

　　因為這些視頻製作得精美到很多人忘記了DSD發軔之初是為wax up服務的，即為醫師和技師溝通使用，DSD真正的精髓是其虛擬設計的可實現性，視頻隻是DSD發展過程中的一個副產品，隻不過這個副產品足以征服醫師和患者。

　　DSD的優勢

　　患者的參與性

　　在傳統美學治療過程中，患者往往缺乏參與，最終牙齒的顏色、形態、排列等元素在最後治療結束前患者無法知道，也難抒發己見。而DSD技術使患者觀察到平時不易看到的細節，並可將自己的意見告訴醫師，技師可以根據美學基本標準結合患者的要求及審美，設計牙齒個性美，實現“私人定製”。

　　患者的管理

　　每一個采用DSD設計的病例，就是一個小型資料庫。從初診到完成，可視化地實現會給患者完全不一樣的感覺，醫師可隨時調取任意一張圖加以說明，甚至可將谘詢患者照片直接疊加，進行美學分析，簡單介紹治療過程及治療計劃，使建議更加有據可依。在DSD用熟練之後，我們可以迅速將患者的資料照片導入電腦，進行設計，在keynote中，有設計完成後的牙齒輪廓，我們可以通過儲存的前牙特寫照片，將這些效果切入設計好的牙齒輪廓，可展現術前術後模擬效果，使患者更容易地接受治療計劃（圖12）。

　　美學牙科視頻

　　美學口腔視頻無疑是DSD最成功的衍生品。首先，DSD非常適合做成視頻展示，整個設計和治療程序易通過視頻語言抓取，患者也易引起共鳴。其次，這種形式相對傳統醫患溝通有一定優勢，故建議醫師們可嚐試製作視頻，其方法並不複雜，無須專業攝像機和專業攝像師，很多我們每天用的單反相機即可錄製視頻。目前我們看到的國外DSD視頻大多是使用單反相機錄製，平時要相機不離手，多拍、多錄，在提高技術的同時還能夠積攢很多素材。

　　DSD的定位

　　DSD隻是一個平台，最終的核心是每個醫師的美學素養。初學DSD的醫師可能糾結於劃線、描圖，這很正常，當熟悉這些操作後，就可以去表達自己的美學理念了。要記住的是，我們要學的是DSD，而不是keynote使用指南。

　　現階段DSD的缺陷

　　目前的DSD存在著諸多不足――評估在二維的方向（X軸和Y軸）比較成熟，在Z軸的空間評估的標準較難精確。最重要的是，目前DSD無法設計出精準的牙齒形態，特別是三維形態。DSD之根本，就是為wax up服務，而牙齒三維形態是wax up中非常重要的，DSD能夠幫助wax up更加精確，讓mock up和患者麵型、唇形匹配度大大提高，但真正能夠給提供技師極為精確的三維牙齒形態指導或要等到3D-DSD出現。

　　誠然3D-DSD是DSD終極目標，但在其出現前依然可使用2D。我們會通過精確地拍照、特殊測量方式、改良美學評估等方法法盡量彌補3D缺失。在實踐中，經過不斷修正，誤差可控製在較小範圍內，基本可滿足臨床工作需要。

　　而且，即使3D-DSD真的出現，2D-DSD也仍然可能會存在一定的優勢，因其使用成本較低。因此可認為2D-DSD在相當長時間內仍是美學口腔醫師進行虛擬美學設計的主要工具之一。

　　使用何種軟件

　　答案很簡單：看你想達到什麼樣的高度。若致力於美學修複並且希望有所成就，蘋果筆記本自帶的免費keynote無疑是最佳選擇。

　　現在市麵上自行研發的所有DSD軟件也隻是將keynote中的一部分功能提取之後的簡裝版。

　　國內外的每個DSD大師的做法都不完全一樣，每個人都會根據自己的理念、使用到keynote中不同的功能去詮釋自己的美學思想。每一個醫師心中都有自己的DSD。若對美學設計要求不高，或著重於醫患溝通，那麼成品軟件是一個不錯的選擇，其能迅速形成一個術後效果，用於醫患溝通。從發展的角度看，筆者認為keynote軟件本身在未來無法支持可能出現的3D-DSD研發需求，若3D-DSD的瓶頸被突破，勢必需要更為專業的軟件開發作為支持。

劉峰 主任醫師

　　劉峰，主任醫師，北京大學口腔醫院門診部副主任、門診部培訓中心主任、綜合科主任。

　　專業方向為口腔美容修複、種植修複、CAD/CAM修複、口腔色彩學、口腔臨床攝影等。

　　DSD已經風靡世界，這是一個不爭的事實。從2012年AACD上Coachman豔驚四座的演講開始，DSD就開始屬於全世界。DSD的流行也有地域差別。DSD最火熱的國家是美國和中國這兩個大國，在以Coachman家鄉巴西為代表的拉美、以Cofar家鄉羅馬尼亞和Ricci家鄉意大利為代表的地中海等區域也非常流行。但在另外兩個老牌口腔醫學領域的發達地區――西歐和日本，DSD卻似乎並未引起太多的醫師關注。我想這是由DSD的意義決定。DSD最重要的作用是醫患溝通、患者教育，這在市場非常活躍的地域能起到非常重要的作用，而在市場非常穩定或成熟的地域則意義沒有如此明顯。

　　當然，DSD還有很多其他作用，如醫技交流。在口腔臨床非常發達的地域，高級別醫師和技師間的配合經常是較直接的，對於高要求美學治療病例，技師通常可直接見到患者，因此無須過多特殊的醫－技交流媒介；而在其他地區，包括我國，高水平醫－技配合經常需要遠程合作，這時DSD的醫－技交流功能就非常重要了。醫－醫交流也是如此，如果合作緊密的成員很容易見麵商討、會診，或可不需要特殊媒介；而在跨地域的遠程會診中，以DSD為代表的形象化媒介就會發揮很直觀的作用。我們的發展階段和特點，決定了DSD在我們這片土地上具有鮮活的生命力。

　　現在國內DSD做得很好的醫師、技師有很多，在我正在協助的中華口腔醫學會王興會長組織籌備出版的《中國牙齒美學病例精選》一書中，DSD微笑美學設計已然單獨成章，彙集了國內很多臨床實戰非常精彩的病例。何畏醫師精彩的視頻可在網上看到，這些視頻都非常好地詮釋了DSD乃至美學牙科的魅力，這對於進一步在大眾中樹立美學牙科的正麵積極專業形象是有重要意義的。何畏醫師對於DSD的認識和應用思路都非常清晰，在臨床工作中最大限度地發揮了DSD的優勢和作用，並且在不懈地傳授DSD的應用技巧，這一點是非常令人敬佩的。

　　現階段2D-DSD存在的一些問題大家都能感受到，這也是我提出DSD的應用存在一定局限性的問題所在。何畏醫師提出：地球是圓的，但我們可以用地圖去表達。這種定位非常形象、生動、有趣。

　　地球是圓的，但我們都習慣去看地圖，地圖給我們許多有用信息，就像2D-DSD已給我們很多很多。但當我們坐飛機去歐洲、去美國時，可能會疑惑：為什麼會向北飛，而不是直接向東或者向西？在地球儀上用線一量，才知道原來向北才是去美國最近的路線！這就是3D和2D帶給我們的不同。

　　我們知道這些了，但還是喜歡看地圖，因為在平麵的地圖中，一切更簡單、清晰，隻是我們一直有一個概念――地球是圓的，故在需要從3D角度看待問題時，我們就會回到地球儀上。

　　地球是圓的，但我們可以用地圖去表達。一個睿智而風趣的回答。