隨著互聯網、物聯網的快速發展，互聯網醫療已經不再是紙上談兵，不僅有醫療機構嚐試利用互聯網進行遠程會診和指導治療，更有國內外網絡巨頭進行互聯網醫療“圈地”行動。盡管關於互聯網醫療有各種各樣的嚐試，但在目前國家相關法律還不完善的情況下，互聯網醫療會有怎樣的法律風險?本專題邀請法律專家為我們詳細解讀。

        2015年9月26日，國務院《關於加快構建大眾創業萬眾創新支撐平台的指導意見》出台，其中特別要求國家衛生計生委要負責完善醫療市場的準入製度，探索製度創新，通過分類管理、試點示範等方式，依法為醫療眾包、眾籌等新模式的發展營造政策環境。針對眾包資產輕、平台化、受眾廣、跨地域等特點，放寬市場準入條件，降低行業準入門檻。這個消息對於互聯網醫療領域的企業而言，無疑是重大利好。與此同時，更需要思考的是，互聯網醫療究竟該如何定位以及如何發展?

        互聯網醫療不能脫離傳統的線下診療服務而獨立存在，這個觀點已經為越來越多的人所接受。或許正是這個因素，促使一些互聯網醫療領域的企業已經開始了從線上向線下的回歸，線上醫療+實體醫院的模式正在被推開――百度、阿裏巴巴、騰訊等互聯網巨頭，利用大數據模式和網絡圈地優勢，展開了向大型醫院的滲透，試圖去實現線上和線下的結合。春雨醫生、丁香園雖然風格不同，但也都在嚐試開設自己的線下診所，並試圖實現“診所+藥房”的模式。由此可見，線下的醫療是基礎，是所有互聯網企業必須考慮回歸的事項。因此，互聯網醫療(包括健康管理)在項目設置之時，應當從下麵幾方麵考慮項目的合法合規性。

        嚴格遵守《關於推進醫療機構遠程醫療服務的意見》規定

        從法律位階上而言，國家衛生計生委的這個《關於推進醫療機構遠程醫療服務的意見》(以下簡稱《意見》)更類似於政策性文件，但它是迄今為止在遠程醫療領域裏最直接的一份有明確規定的文件，因此，在互聯網醫療領域效力最高。該份文件明確指出：“非醫療機構不得開展遠程醫療服務”，這事實上就是把當下的互聯網醫療健康類服務分為兩大類，即醫療機構之間的遠程醫療服務和非醫療機構直接為患者提供的健康管理服務。

        根據《意見》的規定，醫療機構之間的遠程醫療服務，除了應當按照規定完善各項手續之外，更重要的是借此實現提高基層醫療服務水平，解決基層和邊遠地區人民群眾的看病就醫問題。因此，在確立互聯網醫療的項目或者製定行業規範時，也應當遵循這個基本原則來設計，讓臨床專家主導、製定規範，在提供遠程醫療服務的同時，教育和培養基層臨床醫生，提升其醫療服務能力，而不是簡單地通過遠程方式讓大型三級甲等醫院的醫生為基層患者診治。如果遠程醫療服務僅僅成就了後者，那就不僅背離了《意見》頒布的初衷，而且可能出現違反《執業醫師法》的問題，這也是遠程醫療服務在發展過程中需要注意和避免的問題。

        注意《執業醫師法》等法律規範的限製

        《執業醫師法》中對於醫師的執業地點、親自檢查的義務等都給予了規定。而這兩項規定，恰恰是很多移動互聯領域的醫療服務項目無法解決的。

        《執業醫師法》第十四條規定“醫師經注冊後，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、職業類別、執業範圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。”這裏的“可以”是醫師經注冊後選擇執業或不執業的自由，而非選擇是否在注冊的地點執業的自由。結合上麵提到《意見》的規定，醫師即便從事遠程診療服務，也隻能是在自己已經注冊的執業地點內的互聯網或移動客戶端，而不能超出這個範疇。這也是經常被提及的醫生多點執業問題，這裏需要的不僅是國家相應法律規範的整體性調整，而且需要更多的配套措施。醫生多點執業需要考慮的，除了執業地點的限定之外，還存在工作時間的分配，與醫院勞動合同的簽署等各方麵的問題。

        《執業醫師法》第二十三條對醫生的“親自檢查”原則進行了規定：醫生實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查”。換言之，醫師原則上負有親自檢查的義務，不得僅依賴“傳聞”而實施醫療措施。那麼醫生本人通過網絡設備親自觀察病人的體征，算不算親自檢查呢?需要體檢或者觸診進行的項目，在遠程醫療服務過程中，必須要依賴於當地醫生的檢查或調查，這又該如何認定呢?

        其他法律問題

        互聯網醫療的發展，需要解決的法律配套還有很多，比如：保險問題，病人信息的保護問題，大數據的使用以及反壟斷問題等等。而這其中最大的一個問題，也常常是為大家所忽視的一個問題，就是如果醫生在線上獲得的病人資源，線下讓病人通過加號的途徑來就診，或者以可以加號來吸引患者更多的關注從而獲得其他線上的利益分配，醫生的這些行為是否構成了利益衝突?是否違規?這些也值得我們去關注並思考。

        在醫患關係本已緊張的今天，互聯網醫療的出現，應該是通過互聯網的方式解決一些醫療方麵的輔助問題，通過健康管理或者遠程醫療服務，緩解當前大醫院、名專家的直接壓力，為緩和醫患關係找到理想的方式。同時，互聯網醫療切忌急速擴張，否則一旦發生糾紛，必然會導致患者把矛頭再一次指向醫院或醫生，導致醫患關係進一步惡化。而後者則是所有人都不願意看到的。

        因此，互聯網醫療一定要在法律的框架下有序發展，才可能形成良性循環。

        互聯網醫療發展到今天，行業內先來後到者都麵臨一係列共性問題，而這些問題可能是製約互聯網醫療企業發展的主要因素。例如，醫生資質、醫療服務監管、醫生多點執業、患者隱私安全、處方外流等。

        國內外在互聯網醫療監管方麵各處於什麼狀況?現簡述如下。

        國外互聯網醫療如何監管

        美國

        美國遠程醫療協會(ATA)是遠程醫療方麵全球最大的非政府組織，其會員包括：美國三大運營商，排名前十位的保險公司，互聯網公司，IT軟硬件廠商，網絡設備提供商，各大醫院、院校、醫生，醫療器械公司，以及製造公司。從這個組織的構成可以看出遠程醫療的產業鏈之複雜。

        美國在遠程醫療立法方麵主要關注以下幾個方麵:執業許可、安全保障、認證和授權、保險支付與政府補助等。美國的許多州為強化對病患的保護，立法要求提供州內遠距醫療服務的醫療機構或醫師在提供服務前應先進行注冊，向病患告知並獲得其同意，記錄並保護病患的病曆資料。

        美國的移動醫療(Mobile health)由3個政府部門聯合監管：美國食品與藥品監督管理局(FDA)、美國聯邦貿易委員會、美國聯邦通訊委員會。其中，FDA是最主要的監管者。2012年7月美國國會通過《安全和創新法案》，此舉從法律層麵正式授予FDA對醫療APP的監管職責。

        在健康信息隱私保護的立法方麵，1996年發布的美國《健康保險攜帶和責任法案》(HIPPA)，是醫療信息個人隱私保護領域的基本框架性法律，主要規製醫療服務提供者與醫療保險服務提供者。該法案所確立涉及的個人健康信息隱私保護的法律製度有：知情同意製度，管理簡化製度，病患的醫療記錄查看權製度以及最小程度披露製度。

         歐盟

         歐洲遠程醫療政策法律包括歐盟和各成員國兩個層麵。

        歐盟各國認為遠程醫療中醫生和患者識別對方的身份非常必要，身份識別是解決責任和賠償問題的基礎。歐盟各國關於醫生和患者的身份識別主要表現為以下4個方麵:醫生是否匿名提供遠程醫療服務，患者是否匿名利用遠程醫療服務,醫生身份識別的方式，患者身份識別的方式(見表1)。

   表1歐盟各國關於醫生和患者身份識別要求對比

        就遠程醫療行為監管而言,有些國家由醫學會對遠程醫療行為進行監督,有些國家由政府部門進行監督。法國以法律形式對遠程醫療的定義、實施條件、醫生資格和協議等方麵做了明確規定。

        在醫療責任保險和患者保險方麵，法國、德國和英國等國醫生責任保險對在該國範圍內進行的遠程醫療行為進行保險，法國、德國和西班牙三國的醫生責任保險覆蓋了醫生跨國遠程醫療行為。

        在電子處方方麵，一些歐盟國家，如丹麥已經使用電子處方的藥物。

        歐盟於2014年4月發布了關於互聯網醫療的公共谘詢案，並將此作為歐盟數字議程的一部分。該谘詢案的最終結果將通過一份“綠皮書”予以公布，其中將說明互聯網醫療市場的種種法律風險，以期突破互聯網醫療市場的瓶頸。綠皮書認為，目前歐盟數據保護的法律框架尚不足以充分保障醫療數據的安全。然而，即將頒布的修改後的《歐盟個人數據保護條例》和新的《一般資料保護規章》，可能會澄清有關互聯網醫療數據的核心問題，即互聯網醫療數據中的哪些信息應被視為“醫療信息”，從而獲得額外的保護。在大數據的背景下，數據挖掘和個人數據處理也必須符合數據保護的規定。

        我國目前互聯網醫療監管相關政策梳理與分析

        早在2001年8月，原衛生部發布《互聯網醫療衛生信息服務管理辦法》，其中第四條即規定：醫療衛生信息服務隻能提供醫療衛生信息谘詢服務，不得從事網上診斷和治療活動。利用互聯網開展遠程醫療會診服務，屬於醫療行為，必須遵守《關於加強遠程醫療會診管理的通知》等有關規定，隻能在具有“醫療機構執業許可證”的醫療機構之間進行。

        2008年，《互聯網醫療衛生信息服務管理辦法》廢止，但是2009年7月1日正式實施的《互聯網醫療保健信息服務治理辦法》中，仍然延續了“不得從事網上診斷和治療活動”。

        2014年5月，國家食品藥品監督管理總局發布《互聯網食品藥品經營監督管理辦法(征求意見稿)》，欲推行的新政中即包括處方藥可在網上銷售。

        2014年8月，國家衛生計生委下發《關於推進醫療機構遠程醫療服務的意見》，直接將遠程醫療定義為：“遠程醫療服務是一方醫療機構(以下簡稱邀請方)邀請其他醫療機構(以下簡稱受邀方)，運用通訊、計算機及網絡技術(以下簡稱信息化技術)，為本醫療機構診療患者提供技術支持的醫療活動。”

        我國移動醫療發展相對較慢，相關監管亦不完善,但是政府對互聯網醫療持明確的支持態度，各部委一係列鼓勵、支持互聯網醫療的相關政策相繼出台。與互聯網醫療發展密切相關的幾項政策中，醫師多點執業政策有所鬆動，但關鍵政策仍未放開。2015年,衛計委發布《關於印發推進和規範醫師多點執業的若幹意見》,簡化了醫師多點執業的注冊程序，並探索備案製。同時，北京、浙江和深圳等地也開始逐步放開醫師多點執業，政策開始鬆動。但是在遠程醫療、網售處方藥解禁等方麵,政策相對保守和滯後(見表2)。

表2近年來我國互聯網醫療相關政策彙總

        本欄目特約主任編委孫東東

        本期特約編委龔楠陳特

        隨著互聯網的迅速發展和4G網絡的普及，信息技術已逐漸滲透至醫療服務行業，互聯網醫療的發展成為不可逆轉的趨勢。2015年上半年，國內互聯網醫療領域的風險投資總額達到7.8億美元，顯示市場已進入高速發展期。然而，目前國內關於互聯網醫療的法律規範尚未完善，在這一新興產業的用戶越來越龐大的前景下，由此產生的醫療糾紛不可避免地凸顯出來。那麼，在現行政策和法律規範的規製下，應如何處理不斷增長的互聯網醫療糾紛?醫院又應如何規避由此帶來的訴訟風險?筆者簡述如下。

        什麼是互聯網醫療糾紛

        筆者認為，所謂互聯網醫療，就是互聯網在醫療行業中的新應用，包括以互聯網為載體和技術手段的健康教育、醫療信息查詢、電子健康檔案、疾病風險評估、在線疾病谘詢、電子處方、遠程會診、遠程治療和康複等多種形式的健康管家服務。因醫療行為的特殊性，從其提供服務的主體是否屬於醫療機構看，大體可以分為兩種：一種是有資質的醫療機構利用網絡平台為患者提供上述服務;另一種是單純的互聯網運營商通過整合醫生資源為患者服務。

        由此，互聯網醫療糾紛也有兩種定義：即具有合法資質的醫療機構的網站通過對患者谘詢等醫療行為所產生的糾紛;不具備醫療機構資質的網絡運營商因其過錯行為對患者造成損傷所產生的糾紛。

        互聯網醫療診療行為的合法性

        根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》以及《互聯網醫療保健信息服務管理辦法》等現有法律法規以及衛生計生委的政策來看，目前僅允許在互聯網上提供健康方麵的谘詢，不允許開展診治工作。也就是說，除了醫療機構之間開展的遠程醫療服務之外，其他通過網絡形式進行的診斷和治療，在目前的法律環境下並不具有合法性，尤其是不具備醫療機構資質的網絡運營商在互聯網提供的診治行為更有可能涉嫌構成非法行醫行為。

        互聯網醫療糾紛的法律責任

        醫療糾紛的處理過程中，根據《侵權責任法》相關規定，首先要判斷損害後果與診療行為有無因果關係。互聯網醫療糾紛與傳統醫療糾紛的處理方法在司法實踐中的不同之處就在於：即便證明了診療行為與損害後果之間不存在因果關係，或者沒有出現明顯的損害後果，但因出現糾紛的互聯網診療行為不合法，考慮到其可能增加患者的誤診風險，一般仍有可能判決醫療機構或者運營商承擔一定的責任。互聯網醫療糾紛中，醫療行為的提供方顯然具有更高的敗訴率。

        明確區分互聯網醫療診療行為和健康谘詢行為

        互聯網醫療服務提供者，尤其是具有診療習慣的醫生，因其有將健康谘詢行為擴大為診療行為的傾向，所以必須能夠明確區分診療行為和健康谘詢行為，才能降低自身的訴訟風險。

        在互聯網提供健康谘詢時，應如何規避風險?根據我國目前的法律法規規定，醫院或醫生在網絡平台上提供健康方麵的谘詢是受法律保護的，但在谘詢中，一旦給出了明確的診斷和治療建議，就有可能被認定屬於診療行為，極易在司法程序中被認定為不合法而承擔相應的責任。因此，醫院或醫生在網絡谘詢中，應謹慎使用“明確的診斷和治療建議”，或者在回複中聲明：“以上僅為谘詢意見，供患者參考，不具診斷和治療意義，請及時就醫，以醫院的診斷為準，並請在醫生的指導下進行治療。”如此，有可能降低法律風險。

        互聯網醫療糾紛的管轄

        互聯網醫療糾紛相較於一般醫療侵權行為，還具有信息網絡侵權的特性。根據最高人民法院最新施行的“民事訴訟法解釋”第二十五條之規定，信息網絡侵權的管轄地包括被侵權人的住所地。因此，當發生互聯網醫療糾紛時，作為被告的醫方被迫應訴時，往往會陷入隨著原告奔走在全國各地打官司的被動局麵，這不僅加大了敗訴風險，還加重了醫方的訴累。