病例回顧

患兒男，一歲三個月，12kg,因左側腹股溝斜疝在全身麻醉下行左側疝囊高紮術。全麻用藥情況如下：入室後靜脈注射阿托品0.1mg，咪達唑侖1mg，依托咪酯脂肪乳4mg，舒芬太尼2.5ug，麵罩吸入七氟烷濃度值7%，氧流量5L/min，三分鍾後順利插入麵罩，仰臥位手術，術中吸入2%七氟烷，瑞芬太尼0.25ug/kg/min靜脈泵入。在紮住疝囊後停維持藥，手術順利，曆時約10min，術後約十分鍾呼吸恢複，生命體征穩定拔除喉罩，送麻醉恢複室繼續吸氧觀察。

約30min患兒有體動，護士抱起患兒準備移至推車出室，突然見患兒口唇紫紺，氧飽和度迅速下降，從99降至25，時間不到一分鍾，同時伴隨心率也快速降至100以下，我馬上呼叫同事支援，同時立刻麵罩加壓手控呼吸囊給氧，讓護士準備搶救藥物和設備。主任很快趕到，立即行氣管插管，接純氧，聽診無心音，立刻靜推腎上腺素，地塞米鬆，阿托品等，同時我進行胸外心髒按壓，約五分鍾後心跳恢複，飽和度也恢複正常，請心內科會診，聽診，做心電圖，問病史，均無異常。近半小時後患兒清醒煩躁，遂拔管觀察後送回病房。當晚夜班隨訪，患兒生命體征穩定，精神和行為正常，家屬未訴不適。

討論

一般造成圍術期心跳驟停有以下原因：麻醉處置困難及失誤，藥物的相互作用，手術的不良刺激等。澳大利亞不良事件監測(AIMS)結果顯示麻醉技術占25%，藥物占25%，術前疾病，外科疾病占64%，未知因素占11%。在小兒麻醉心跳驟停原因中呼吸因素占56%，主要是喉痙攣，在心髒停搏前有口唇發紺，氧飽和度下降，心動過緩等表現，此例即有這種可能。其次是心血管因素占33%，藥物因素占11%，此例中也不排除有阿片類藥物殘留導致呼吸抑製的可能，同時因體位變動導致呼吸道梗阻也不能排除。以前曾遇到一例縣醫院轉到ICU會診患兒，情況與上麵類似，麻醉醫生自述使用的是芬太尼誘導，術後疏於觀察致使患兒缺氧，神誌淡漠，肌張力高，一直未能恢複。

小兒麻醉有其特殊性，生理解剖發育與成人有很大不同，對缺氧耐受差，不同年齡段藥物代謝也有很大不同，病情變化極快且危重，總之在臨床麻醉中必須時刻小心及時處理，大多數的小兒心跳驟停都是可以搶救過來的，主要取決於你的認真觀察和技術水平。

　　在這個國際評估者盲的隨機對照、等效性試驗中，研究人員招募了妊娠超過26孕周且60孕周以下出生的嬰兒，並且這些嬰兒進行過腹股溝疝修補術，這些嬰兒來自於澳大利亞、意大利、美國、英國、加拿大、荷蘭和新西蘭的28家醫院。

　　這些嬰兒被隨機分配（1：1），以接受清醒的局部麻醉或七氟烷基全身麻醉。基於網絡的隨機化的兩個或四個塊完成，並在出生地點和孕齡進行分層。如果他們存在神經損傷危險因素，則這些嬰兒被排除在外。

　　該研究的主要成果將是在5歲時韋氏學齡前兒童智力測驗量表第三版（WPPSI-III）全量程智商得分。次要結果是在2歲時評估的貝利嬰幼兒發展量表III複合認知得分。該分析是根據每一個協議調整了出生時的胎齡。平均五分（1/3 SD）的差異預定義為臨床等效界。

　　在2007年2月9日和2013年1月31日之間，363名嬰兒接受清醒局部麻醉，359名嬰兒接受全身麻醉。清醒局部麻醉的238名嬰兒的結果數據可用，全身麻醉組的294名嬰兒的結果數據可用。

　　在按照每協議的分析中，清醒局部麻醉組的認知綜合得分（平均[SD]）為98.6（14.2），全身麻醉組為98.2（14.7）。組間平均值是相等的（清醒局部麻醉減去全身麻醉為0.169，95％Cl為2.30 2.64）。全身麻醉組的中位時間為54分鍾。

　　對於這個次要的結果，研究人員沒有發現任何證據表明與局部麻醉相比，在嬰兒期隻需不到1小時的七氟烷麻醉會增加2歲時不良神經發育結局的風險。

近日，美國食品藥品管理局(FDA)警告，3歲以下嬰幼兒和孕後期妊娠女性重複或長時間應用全身麻醉和鎮靜藥物，或有損幼兒或胎兒大腦發育。

FDA指出，同之前動物實驗結果類似，人體研究也表明，單劑量、相對短時間應用全身麻醉和鎮靜藥物，不會對嬰幼兒之後學習或行為產生不良影響。

但使用超出3小時，有動物實驗顯示會導致幼年動物大腦神經細胞損失，並由此影響未來學習或行為能力。而當前一些人體研究也支持這些動物實驗結果，特別是反複或延長全身麻醉和鎮靜藥物暴露時，不過尚不清楚對學習和行為的影響。

為了讓公眾知曉這一潛在風險，FDA要求在相關全麻與鎮靜藥物標簽中添加警告信息。並表示，將持續對這些藥物在嬰幼兒及妊娠女性中的使用情況進行監測。

但是，在必要的嬰幼兒和妊娠女性需要接受手術等情況下，還是需要應用這些藥物的。FDA要求臨床醫生要權衡其中利弊，尤其是手術時間超出3小時或需多次手術者，同時要與患者本人，監護人等就此進行溝通。

雖然從1999年首例動物實驗揭示全麻和鎮靜藥物這種不良反應開始，FDA就開始關注和調查這一問題，但目前仍需更多的研究去提供這些藥物的安全性。

為此，FDA急迫要求醫務人員、患者以及患兒監護人能夠及時報告有關麻醉和鎮靜藥物的不良反應。

全身麻醉下小兒牙病治療的需求日益增長，這是因為全身麻醉能夠很好解決低齡、智力障礙、牙科恐懼等不配合小兒的口腔治療問題，是小兒牙科治療的重要手段。全身麻醉可以讓小兒在手術中沒有痛覺，而且對這段手術過程沒有記憶。不僅可以讓手術順利進行，對孩子的身心也是一種保護。 然而，許多家長對全麻感到畏懼，主要是擔心全身麻醉會不會對孩子的大腦產生影響，是否影響智力、記憶力等，其實這種擔心是不必要的。目前，全世界還沒有機構以及資料表明在正規麻醉操作下孩子會變笨。 麻醉醫生在手術開始時，通過藥物調節，使孩子迅速進入一種“無痛的深睡狀態”，但同時又要保證孩子在手術過程中沒有痛覺，呼吸平穩，血壓穩定，肌肉放鬆。手術過程中麻醉醫生會全程觀察孩子的呼吸，心跳，血壓。手術結束時，又慢慢將孩子從“深睡狀態”中喚醒。由於孩子的各個器官發育還不完善，身體代償功能較成人差一些，所以小兒麻醉確實要比成人麻醉的風險性要高。但專業的小兒麻醉醫生會認真選擇好適應症和掌握好藥物劑量，手術中會仔細觀察患兒的生命體征。有專業小兒麻醉醫生的“保駕護航”，小兒全身麻醉還是很安全的，更不會影響到智力或者其他遠期預後。 另外，爸爸媽媽們也要了解一些小兒麻醉術前、術後的注意事項，這樣可以更好的配合醫生的治療，讓您的孩子更安全、更舒適的度過這一非常時期。 小兒麻醉術前注意事項： 1、禁食禁飲時間：每個孩子都是家長的“心肝寶貝”，許多家長心疼孩子，會偷偷給孩子喝點水，吃點東西。但其實這是很危險的。麻醉狀態下如果孩子胃裏麵有食物，會從胃裏返流到口腔裏，再嗆到氣管裏，導致呼吸道堵塞，引起缺氧。其實，每個孩子術中都會輸液，並不會因為禁食禁飲導致身體虛弱。所以，為了孩子的安全，請您遵守禁食禁飲時間。一般來說，新生兒術前禁食2-4h；1-6月寶寶禁食4h，6-36月寶寶禁食6h；＞36月寶寶禁食6-8h。 2、防止感冒：如果孩子在手術前有感冒，發燒，流涕，或胸片顯示有肺炎，一定要告訴您的麻醉醫生，可能要延期手術。因為這些情況會增加氣道反應性，大大增加麻醉風險，術中容易出現喉痙攣、支氣管痙攣等呼吸困難症狀，對您的孩子生命安全造成威脅。 3、麻醉術前訪視：請重視麻醉醫生的手術前訪視，全麵告訴麻醉醫生您孩子的既往病史，包括有無過敏史，哮喘史，家族史，外傷史，肝炎史，用藥史，是否是自閉症等等。麻醉醫生隻有在清楚了解孩子既往病史、身體狀況，再結合體格檢查等才能做出麻醉安全性評估，並計劃好最適合您孩子的個性化麻醉方法和麻醉藥物，減少意外發生的機會。 4、麻醉前應注重的細節： （1）入手術室前，請給孩子換好手術服。 （2）請去掉寶寶身上攜帶的一切附屬物品，比如手鐲，玉佩等等。 （3）女孩長發請紮成兩個小辮在兩邊。中間一個馬尾辮術中孩子平躺會不舒服。頭發上不要帶發卡。女孩不要塗指甲油，會影響生命體征監測。 （4）如果孩子正處於換牙期或牙齒鬆動，請提早告知麻醉醫生，鬆動太厲害術中會幫孩子取下來，以免術中落入食道或者氣管。 （5）孩子手腕或腳腕的“腕帶標識”請保持跟孩子名字一致，不要弄丟。 小兒麻醉術後注意事項： 1、術後體位：術後寶寶盡量側臥，不要墊枕頭。頭稍後仰，這樣可以保持呼吸道最通暢。 2、術後呼吸：注意寶寶的唇色，如果紅潤，請不要擔心，寶寶呼吸很好。如果突然出現唇色青紫，請立刻呼叫醫護人員。有可能是痰或其他堵塞了呼吸道，小兒生命體征變化很快，請注意觀察。 3、術後進食時間：寶寶可在術後2~4小時後適量飲水，不吐不嗆後再吃別的東西。術後6小時進食。術後6小時內盡量吃流質，防止嘔吐。如果嘴唇幹澀，可向護士要點棉簽蘸水滋潤一下口唇。 4、術後嘔吐：寶寶術後如果有嘔吐，立刻把寶寶頭偏向一側，讓他吐出來，並幫他把嘴裏的嘔吐物清理幹淨，防止誤嗆到氣管裏。 5、術後煩躁：有的寶寶術後會有些煩躁，請注意不要讓他去抓傷口，並防止墜床。煩躁是一種正常的術後反應，會在24小時內恢複正常，請不要擔心。 6、術後疼痛：因為術後麻醉藥作用消失後傷口會有不同程度上的疼痛，對於程度較輕的疼痛，家長可利用調整舒適的體位，對小嬰兒進行撫摸、轉移注意力的方法有效緩解。對於一些創傷較大的手術，建議使用鎮痛泵，可在保持患兒清醒的狀態下持續48小時緩解疼痛。