2017年2月9日，青島城陽人民醫院血液透析室發生的乙肝感染暴發事件被媒體曝光。經國家級、省級專家組會同當地調查核實，初步判斷是一起因醫院管理不到位導致的嚴重醫院內感染事件。消息一經曝光，立即引起社會各界廣泛關注。但是，這卻並不是血液透析導致院內感染的首例事件。2016年2月17-19日，陝西省商洛市鎮安縣醫院發現部分血液透析患者丙肝病毒抗體呈陽性;2月24日，初步確認丙肝病毒感染者26名。2013年初，安徽省淮南市新華醫療集團新華醫院血液透析中心確認9名在該中心進行透析的患者感染丙肝病毒。院內感染防控是保障患者安全工作中十分重要的部分，醫院內包括臨床科室、輔助科室、管理部門在內的所有工作人員均應將院內感染防控的重點時刻牢記在心，並付諸行動，嚴防死守，不抱僥幸心理，將不應發生的院內感染事件杜絕於萌芽狀態。在此，本刊記者就院內感染管控與患者安全保障方麵的問題，對複旦大學附屬中山醫院醫院感染管理科主任胡必傑教授進行了采訪。

        《論壇報》：就近日青島血液透析造成乙肝暴發的事件，請您談談院內感染管控的重點。

        胡必傑：對於院內感染的管控，醫務工作者應注意哪些是重點部門、重點環節。早期傳統被關注的院內感染多為手術部位感染，後逐漸發現院內感染的種類還有很多，如2003年暴發的非典型肺炎(SARS)，令院內呼吸道傳染病受到廣泛關注。關於院內血源性感染疾病，近些年來斷斷續續亦有出現，如輸血引起的乙肝或丙肝病毒感染;而血液透析引起的乙肝或丙肝病毒感染則更為常見，尤其是丙肝病毒感染。院內感染管控工作的重點是，在患者住院期間，盡量避免或預防因醫療引起的感染風險，包括手術切口感染、重症監護室(ICU)的導管相關感染(導尿管、呼吸機氣管插管等引起的感染)以及患者自身攜帶有感染病原體所造成的院內感染。可引起院內感染的傳染病主要分為急性呼吸道傳染病[SARS、中東呼吸綜合征(MERS)甚至禽流感]和血源性傳染病[艾滋病、乙肝、丙肝等]。近年來還有一類引起院內感染的致病原需要引起重視，即多重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產新德裏金屬-β- 內酰胺酶(NDM-1)耐藥菌、耐碳青黴烯類革蘭陰性杆菌及最近備受關注的多黏菌素耐藥菌。在美國，多重耐藥菌引起的院內感染死亡人數甚至超過了艾滋病、乳腺癌及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者總和。院內血源性感染事件可呈暴發形式，容易引起關注，散發病例少見，可能與其不太容易被發現有關。院內血源性感染事件往往提示醫療環境當中存在漏洞，有些可能為偶發失誤，但有些可能為臨床上的常見現象。類似此次的透析引發乙肝感染暴發事件，即屬於較為常見的院內血源性感染。經過十餘年的改進，國家對於血製品的管理和感染防控非常嚴格，輸血相關感染已經很少見了，但與血液經常打交道的一些臨床亞科中可能還存在管理漏洞。例如口腔科和消化內鏡室，對於有血液存在時的相關操作並沒有手術室嚴格，若完全按照手術室中的無菌原則進行操作，則成本是巨大的。對於透析科室，其操作過程是將患者血液進行體外循壞，以達到血液淨化的目的，本身即存在血源性感染暴發的高風險，一旦院內感染管控工作沒有做到位，就會出現嚴重問題。我國近20 年來對於血液透析操作進行規範和完善後，多數地區血液透析相關感染的發生率實際上呈大幅下降趨勢。

        《論壇報》：對於類似青島乙肝感染事件這樣的突發院內感染事件，院內感染控製方麵應如何應對?

        胡必傑：類似青島發生的透析引發乙肝感染事件，應積極進行處理。由於目前我國對於院內血源性感染的處理已發展得比較成熟，院內感染方麵有經驗的人員應該能夠很快發現當事科室操作及管理流程中的薄弱環節。另外，當發生類似院內感染暴發事件時，應采取較平時更為嚴格的血源性感染防控措施。首先，要求對所有涉及或進入患者血液或無菌部位的物品以及需要進入人體的器械，必須進行滅菌或消毒。其次，對於診療場所容易被血液或分泌物汙染的物品或物體表麵，必須定期對物表進行擦拭、清潔、消毒。再者，要認真發現當事科室/醫院在院內感染控製方麵真正的薄弱環節。在我們既往的檢查工作中曾發現，有些醫院采用諸如空氣消毒等形式期望能夠控製大多數院內感染，但這並非真正的“對症下藥”手段。對於目前我國廣泛存在的透析器複用問題，若都換為一次性透析器，因省去了繁瑣的消毒程序，肯定會使透析相關感染率有所下降，但若其他的院內感染管控措施不能做到位，也並不能全部解決其血源性感染的根本問題。在透析科室，工作繁忙是常態，一天兩班甚至三班，整體消毒清潔的工作可能做得不夠。若上一個患者使用過的物品上有肉眼難以看到的血液沒有被消毒幹淨，尤其是在導管插拔的部分，經過醫務人員的手接觸到下一個患者，即汙染機會增加。2005 年8 月，國家衛生計生委頒發的《血液透析器複用操作規範》中提到，透析結束後“應使用與血液透析器外部材料相適應的低濃度消毒液(如0.05%次氯酸鈉)浸泡或擦拭清洗血液透析器外部的血跡及汙物”。在臨床上，使用何種消毒劑進行血液透析器的外部消毒已是統一的共識，但用消毒劑擦拭幾次、是否每次都全部擦拭到位，這就與各醫院透析科室負責消毒清潔的工作人員認真程度相關了。所以血液透析科室的繁忙程度也是影響透析相關血源性感染發生率的一個重要原因。

        《論壇報》：在保障院內患者安全方麵，請您談談今後對院內感染管控方麵的建議和展望。

        胡必傑：首先，醫院內的所有工作人員，包括醫生、護士以及工勤人員，一定要對院內感染有高度的警惕性及防範意識，對於可預防的院內感染持“零容忍”的態度。對於新入職人員要進行上崗前有關感染防控知識的培訓，除常規院內感染防控外，尤其要針對性地對血液暴露相對較多的科室員工進行血源性感染防範的強化培訓，必要時結合案例進行。此外，對於基層醫院，需要積極將相關員工“送出去”培訓，以及時對院內感染防控的製度和知識進行更新。第二，對於易發生院內感染的科室，要製訂相應的防範標準及操作流程，並將其製作成可閱讀的實物擺放於科室的醒目位置。要求科室相關工作人員必須嚴格按照標準和流程進行日常工作，保持良好的依從性。千萬不能視而不見，從而在操作過程中“ 偷工減料”，使得本可以避免的院內感染出現。第三，國家對於院內感染防控工作會進行定期或不定期的督察和督導，醫院內部包括護理部、醫務處、醫院感染管理科等管理部門，亦應定期對院內各科室進行院內感染的檢查和監督，包括科室對相應規章製度更新的知曉情況、對標準和流程的執行情況等。有時僅依靠問話形式是不夠的，一定要用敏銳的眼光去發現是否存在院內感染控製措施落實不到的蛛絲馬跡。第四，科室工作的強度和床位的配比要適合。以血液透析室為例，某些醫院的血液透析室內床位排列很緊張，床間距不夠寬，每天倒班次數過多，工作人員過少，則會導致院內感染管控不到位。第五，對於隻允許一次性使用的醫療器械或設備，使用後不能複用，否則因消毒不到位或完整性已經破壞，會增加交叉感染的可能性。而對於可重複使用者，一定嚴格按照說明書進行相應的複用前的處置操作。第六，對於院內感染的暴發案例，應認真收集並進行分析，找出每次發生院內感染暴發的薄弱之處並加以管控，使得類似事件不再發生。院內感染控製工作不是醫院感染管理科一家之事，而是全體醫務人員均必須認真學習和相互監督的重點工作。此外，各醫院的院內感染控製標準的製定應與醫院所在地的社會經濟發展總體狀況相匹配，不能盲目照搬歐美國家的內容。院內感染防控標準不適合，亦不能使其真正落實到日常工作中。

中國醫院協會2016年中國醫院患者安全文化調查顯示，中國對於患者安全的認知與具體工作的多個方麵與美國有較大差距。作為我國首家按照國際化醫療服務理念與標準創建的非公立綜合醫療機構，北京和睦家醫院在患者安全管理和實踐方麵具有豐富的經驗，可供我國公立醫院借鑒。

《論壇報》：和睦家醫院在患者安全的管理和實踐方麵具備一定的經驗。請介紹一下醫院的患者安全文化？

施旻：和睦家醫院是一個以患者為中心的醫院，患者安全是一切事務的標準，所有製度的製定和措施的采取都是秉承“以患者為中心”的理念。從患者進入醫院開始，其安全就已經成為我們關注的焦點。例如，醫院總務處的員工會定期清潔地麵、消毒醫院所有進出口及門把手等處，每天都會進行很多次；在醫院很多地方都配備有無水洗手液、口罩，最大程度地減少醫院內患者間的交叉感染；為防止患者跌倒造成二次傷害，院內各處尤其是洗手間都張貼了防止摔倒的宣傳海報，且在各處台階及坡道都有明確標識；在兒科等小患者多的地方，增加了防撞角及防撞牆圍。從這些方方麵麵的細節，使患者在進入和睦家醫院後即可隨時隨處感受到關懷與安全。除上述針對患者的方麵，和睦家醫院的安全文化也貫徹在員工管理之中。每年和睦家醫院都會麵向全院員工進行安全文化問卷調查，廣泛征求意見，其中“對過失的非懲罰性反應”和“事件的報告頻率”是每次問卷調查的重點。和睦家長期以來秉承的理念是“對事不對人”。研究顯示，每個院內不良事件85%是由於係統設計不良造成的，僅15%可能是人本身的問題。作為和睦家醫院的一項優良傳統，醫院在新員工入職培訓時，都會對不良事件的彙報進行重點培訓，鼓勵員工自主積極地上報身邊的不良安全事件，而非生硬地用錢來鼓勵或懲罰事件上報的工作。為消除對事件彙報的顧慮，上報頁麵設置了匿名提交事件彙報功能。對每個不良安全事件，我們都會從流程上先把事件還原，希望從流程中找到設計不合理和考慮不周的地方，然後做出改進方案，從而從根本上避免類似事件再次發生。從2015年3月開始，醫院每天早上8：30準時開始全院安全碰頭會，相關領導均會到會，各科室派一位代表參加，一起交流過去24小時發生的安全相關事件，交給相應科室跟進；並提出未來24小時中潛在的安全問題，例如有危重患者需多科協作等。此外，還會對有效阻止不良安全事件發生的員工提出表揚。安全碰頭會實施近兩年來，“對過失的非懲罰性反應”和“事件的報告頻率”均呈上升趨勢，是一個非常好的各科室交流平台，可以對全院不良安全事件發生情況有綜合了解。每天會議結束後，當天的內容亦會被整理成會議紀要，發送給全院員工，使未能到場參會的人員能夠了解當日情況。

《論壇報》：美國等國家和地區，有哪些患者安全方麵的經驗值得我國醫療係統借鑒？

施旻：我認為在患者安全經驗方麵，我們可以從美國借鑒其改善患者安全文化的有效工具，例如公正文化評估（Fair andJust Culture）。此前，和睦家醫院曾經強調非指責評估（No Blame Culture），但這種形式僅注重於從係統角度去尋找錯誤，忽視了人在錯誤中的作用，因為畢竟仍有15%的錯誤是由人本身的問題造成的。後來我們逐步發現這並不是應該普遍使用的原則，經醫療事務委員會使用Fairand Just Culture評估表對個人行為進行細致的分類才是行為性質評估的有效工具。這個評估從輕到重分別為無心之過、風險行為以及輕率行為，臨床中較為常見（表）。例如開車時沒有看到限速標記就是無心之過；看到了限速標記依然超速，想著因為其他人都超速且沒有監控，可定義為風險行為；而輕率行為則是相當於酒後駕車。此外還有兩種更為嚴重的行為：惡意行為及判斷力減弱，較少發生。在發生相似的不良安全事件時，我們並不是一概而論地懲罰肇事者，而是根據上述表格對其個人行為性質進行量化及判斷，給予相應的處理措施。若當事人屬於對規則製度了解不夠，則應加強對其培訓；若是明知故犯，就應端正態度或更深程度的懲戒。

《論壇報》：您認為在中國需要營造一個什麼樣的文化氛圍才能讓大家重視患者安全？目前還麵臨哪些挑戰？

施旻：我認為，患者安全中最重要的基礎之一是要建立患者和醫生之間的基本信任，隻有這樣患者才能放心地將自己交給醫生，將自己全部情況告訴醫生，在平和的心態下聽取醫生建議；而另一方麵，隻有感覺到患者的信任，醫生才能放心地將自己的建議告訴患者，而不是時刻保持防備的狀態，也不會因為需要做到自我保護而過度醫療。若醫患之間互不信任，則醫生無法站在患者角度考慮問題，何談重視患者安全？在中國的文化背景下，錯誤是多數人不太願意主動談及的事情，這也是和睦家醫院所麵臨的挑戰之一。對於幾近過失（nearmiss）中，即錯誤並未對患者造成傷害，例如藥房發錯藥，但護士核對時發現了錯誤，並未造成患者用錯藥，是否應該將其作為不良安全事件上報？在和睦家醫院的不良安全事件上報係統內，near miss事件有單獨的上報通道，且會定期對上報數據進行統計分析。我們非但不會把這些near miss作為懲戒員工的依據，反而會鼓勵其從曾發生的near miss事件中總結經驗和不足，作為係統改進的依據，以防類似事件的再次發生。

        患者安全是是醫療衛生服務的基礎，也是醫療衛生服務質量的重要評價指標。不遵守患者安全標準所導致的不良後果會影響到患者及其家屬，亦有損於公眾對公共衛生係統的信任。對於此類事件的正確處理，一定不能止步於調查和懲罰措施，在醫療衛生服務中培養患者安全文化至關重要。患者安全文化，是指醫務人員和患者雙方都可以報告不良事件;發生錯誤時，相關負責機構或負責人會對事件進行徹底、透明的調查，並將總結出的經驗教訓內化到機製中，在整個國家衛生服務係統中加以推廣。患者安全文化不應僅限於對事件的報告，還應在預算決策中有所體現，以保證醫療機構能夠配備足夠數量的安全設備，開展培訓，並根據工作負荷合理分配資質合格的工作人員。患者安全文化的核心為：人非聖賢孰能無過，苛責個人並無法提升安全，患者安全是係統問題，鼓勵通報，從錯誤中學習，要以患者為中心改進醫療質量和患者安全。中國醫院協會進行的2016年中國醫院患者安全文化調查顯示，在推進患者安全管理/計劃和措施、患者安全總體感知、對於過失的非懲罰性反應、溝通的開放性、員工情況以及事件報告上報頻率這幾方麵，中國與美國尚有較大差距。2016年10月8日，中國醫院協會啟動“2016患者安全優秀案例”征集活動，希望借此推動建設患者安全案例庫，促進患者安全相關教材、師資和基地的儲備工作，提高各級各類醫療機構及醫務人員重視患者安全的意識，形成主動對患者安全相關工作進行分析、探討、研究、總結、傳播的文化氛圍。截止11月2日，共收到協作網成員醫院和擬加入協作網醫院推薦的120份案例。經資格審查及專家委員會評選，共評選出17個優秀案例。本報將推出患者安全專題，就患者安全文化的營造與推廣進行探討，並對優秀案例進行展示。本期複旦大學附屬華山醫院林建華教授、北京和睦家醫院質量安全部高級質量安全員施博士及複旦大學附屬中山醫院胡必傑教授就公立醫院與非公立醫院的患者安全文化特點、患者安全優秀案例優勢因素及熱點事件中的患者安全問題進行訪談。

        《論壇報》：中國醫院患者安全調查顯示，在患者安全總體感知、溝通、對過失的非懲罰性反應、事件的報告頻率等方麵，中國與美國有較大差距，那麼在中國應怎樣營造重視患者安全的文化氛圍?

        林建華教授：如何在醫院營造和形成不責備、不懲罰的“公正患者安全文化”，是目前一項比較艱巨的任務。我們應充分認識到，醫療差錯之所以發生，暴露出的問題隻是冰山一角，其後必然有環境、製度、流程、設備和人員安排等方麵的眾多不完善。最後就像瑞士奶酪一樣，所有的小孔集聚在一起，突破了現有管理措施的防禦屏障，導致醫療差錯在臨床上發生。有分析認為，在每個醫療差錯背後必然存在3000個以上的係統或流程隱患和缺陷，也可能是許多的僥幸事件。單靠責備和處罰不能杜絕下一個醫療差錯的發生，況且在這些差錯的背後，大約90%是係統或流程的缺陷，人的因素僅占10%左右。人非聖賢，孰能無過?關鍵是要不斷努力完善醫院的製度和流程，經常進行係統脆弱性評估和醫療係統風險評估，防範於未然。建立醫院安全事件報告平台，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫務人員自願、主動報告患者安全事件、近似差錯和安全隱患。醫院也應對上報的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對典型、嚴重的事件進行根本原因分析，製定改進措施並落實，加強監管，針對醫院存在的薄弱環節，主動采取積極的防範措施。建立醫院安全文化，關鍵在於教育與培訓，倡導從錯誤中學習，讓已在醫療崗位上盡力奉獻的醫務人員能夠在安全的工作環境和醫院安全文化的氛圍中安心工作。

        《論壇報》：作為主要評審專家，您認為2016“患者安全案例征集”中優秀案例具備哪些條件?

        林建華教授：此次患者安全優秀案例評選過程中，被選中的案例之所以能夠脫穎而出，其最大的優勢是得到了醫院領導的重視。在中國醫院大會上，不少醫院的大院長親自到會來分享其醫院在患者安全和質量提升方麵取得的成功經驗。同時，這些醫院在開展患者安全和質量提升項目過程中，院領導給予了高度重視、大力支持和全員參與。有的是主管醫療副院長或是醫務處等職能部門領導親自擔任項目小組組長，在各方麵給予積極引導和協調。這些院領導清楚地意識到患者安全與質量提升是我國醫療發展的大趨勢，是加強醫院能力建設的必由之路，也是奠定醫院現代化管理、實現醫院精細化管理的基礎和重要台階。

        《論壇報》：這些優秀案例能取得成效的關鍵因素有哪些?

        林建華教授：在本次患者安全優秀案例評選中，值得提倡的大多數成功案例的工作都是由醫院多部門參與的項目管理小組承擔，自下而上、自上而下地發動與選題，真正把患者安全與醫療質量提升和醫院發展戰略目標有機結合在一起。並且，通過案例的實施，為改變醫院存在的一些問題找到能夠落地的解決方案。在案例實施過程中，中國醫院協會與國際質量資源機構(QRI)亦給予了大力支持，將國際上先進的理念與規範的方法引進來並傳授給各家醫院，通過結構、過程與結果管理，推進實施規範的質量提升項目，全麵落實國家衛生計生委頒布的“醫療質量管理辦法”的要求，取得了顯著效果。隨著策劃-實施-檢查-改進(PDCA)大小循環與質量持續改進理念深入人心，醫院可從中獲得更大收益，從而培養出更多擁有國際視野與戰略發展眼光、並富有操作實戰經驗的醫院管理人才，為醫院創建更多可借鑒的成功案例。