原發性膽汁性膽管炎(PBC)治療的目的是減緩疾病的進展並減輕症狀及並發症(例如瘙癢、乏力和骨質疏鬆症)。

藥物治療

熊去氧膽酸（UDCA）

        熊去氧膽酸(UDCA)是用於減緩原發性膽汁性膽管炎(PBC)疾病進展的主要藥物。早期患者使用熊去氧膽酸治療可獲得臨床、生化和組織學改善。研究報告表明UDCA可延遲肝移植需求或延遲死亡。然而，該藥物用於晚期患者(即肝硬化)的功效尚存在問題。據報道，使用UDCA治療1年後獲得生化應答的患者具有與匹配對照組相似的存活率，該研究結果可用於識別需要替代治療或額外治療的無應答者群體。已有證據表明，肝移植後使用UDCA與疾病複發的關係和生化應答相關，但是其在延緩組織學進展中的作用需要進一步研究。

奧貝膽酸 (OCA)

        2016年5月，FDA批準奧貝膽酸 (OCA)聯合熊去氧膽酸(UDCA)用於UDCA 單藥治療應答不佳的原發性膽汁性膽管炎(PBC)患者，或用做不能耐受UDCA的PBC患者的單藥治療。奧貝膽酸 (OCA)是一種法尼醇X受體激動劑，可促進膽汁酸的釋放。OCA療效和安全性監管文件的提交基於一項納入了216例PBC患者的Ⅲ期國際臨床試驗(POISE試驗)。該研究納入了使用UDCA最佳劑量治療至少1年堿性磷酸酶(ALP)水平未降低的患者或不能耐受UDCA單藥治療的患者。安慰劑對照試驗按照1:1:1 比例將216例患者隨機分配至安慰劑組或兩個劑量組︰ 固定劑量組、10mg劑量組和滴定組(滴定組基於患者的藥物耐受性和生化應答，OCA 初始治療采用5mg劑量，治療6個月後滴定至10mg)。結果顯示，OCA 10mg治療組和滴定組中分別有47%和46%的患者到達主要研究終點(即，ALP <1.67×ULN)，而安慰劑聯合UDCA組患者的數據為10%(p<0.0001)。

免疫抑製劑

        免疫抑製劑可抑製介導疾病進展的免疫反應。

        1)甲氨蝶呤：各種試驗的結果表明甲氨蝶呤治療後可改善生化和組織學。

        2)皮質類固醇(如潑尼鬆龍)可以緩解症狀，改善生化和組織學發現。皮質類固醇誘導的骨質疏鬆需要引起關注。

        3)環孢素具有一定的治療潛力。

止癢治療

        瘙癢顯著影響患者的生活質量。消膽胺是治療膽汁淤積性疾病所致皮膚瘙癢的一線藥物。其推薦劑量為4～16g/d，飯前1小時服藥，主要的不良反應包括腹脹、便秘、影響其他藥物(如UDCA、地高辛、避孕藥、甲狀腺素)的吸收，故與其他藥物的服用時間需間隔4h。

        如果患者不能耐受消膽胺的不良反應或治療無效時，利福平可作為二線用藥。推薦劑量為150mg每天兩次，對治療無效的患者可逐漸增加劑量至600mg/d。但是，利福平可導致嚴重的藥物性肝損害、溶血性貧血、腎功能損害、引起藥物相互作用影響療效等，故在治療過程中需嚴密監測藥物不良反應。

乏力治療

        目前對於乏力尚無特異性治療藥物，莫達非尼可能有效。莫達非尼是一種用於治療日夜班轉換所致白天嗜眠的藥物。2007年發表的一項研究顯示莫達非尼能改善PBC患者因白天過度嗜睡導致的乏力，且可改善Epworth嗜睡量表和PBC-40生活質量量表。2009年的一項樣本量更大的研究也表明了該藥可改善PBC患者的乏力。其不良反應包括：失眠、惡心、頭疼、神經緊張。目前尚缺乏大樣本量的安慰劑對照試驗來驗證其療效。此外，應注意尋找並處理可導致乏力的多種其他因素，如貧血、甲狀腺機能減退、抑鬱及睡眠障礙等。

骨質疏鬆治療

        PBC患者發生骨質疏鬆的機製複雜，涉及脂溶性維生素吸收障礙、膽汁淤積對骨代謝的直接影響等諸多因素。PBC患者骨折發生率比普通人群高大約2倍。因此，對每位PBC患者均需考慮骨質疏鬆的預防及治療，建議補充鈣及維生素D預防骨質疏鬆。我國營養協會推薦普通成人每日元素鈣攝入量800mg;絕經後婦女和老年人每日元素鈣攝入推薦量為1000mg。維生素D的成年人推薦劑量200IU/d;老年人推薦劑量為400～800IU/d。目前尚無統一的方案用於治療PBC患者的骨質疏鬆。雙膦酸鹽類用於PBC骨質疏鬆的治療還需要進一步研究。

肝移植

        肝移植是治療終末期PBC唯一有效的方式。PBC患者肝移植的基本指征與其他肝病相似，即預計存活時間

        少於1年者。其主要條件包括：頑固性腹水、自發性腹膜炎、反複食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝細胞癌，或難以控製的乏力、瘙癢或其他症狀造成生活質量嚴重下降等。

        編譯自：Primary Biliary Cholangitis：Treament and managment. Medscape.2016.

        吸入風險，特別是異丙酚鎮靜吸入，仍然是應用聚乙二醇分次劑量腸道準備關注的問題，因為在其準備過程涉及高達1升溶液在接近手術時攝入。

        近期，Journal of Digestive Diseases雜誌上的一項研究在所有接受聯合應用異丙酚鎮靜的食管胃十二指腸鏡(EGD)和結腸鏡檢查患者中，為了確定腸道準備理想時機，實現沒有吸入風險增加的最佳結腸清潔進行了分析。

        來自澳大利亞的研究人員前瞻性招募了892例同時接受EGD和結腸鏡檢查的連續患者。在實施EGD時記錄殘留容量(RGV)和胃容物pH，隨後進行結腸鏡檢查。患者人口統計學資料、runway時間(腸道準備最後溶液完畢和結腸鏡檢查開始之間的間隔時間)和腸道準備質量也被記錄。所有數據應用平均±標準偏差(SD)進行評估。線性回歸用於檢查RGV與其他變量之間的關係。

        分析發現：

        ◆腸道準備最後溶液完畢與結腸鏡檢查開始之間的間隔越短會帶來更好地結腸鏡檢查清潔質量(r=-0.124，P<0.001)。

        ◆腸道準備最後溶液完畢和結腸鏡檢查開始之間的平均間隔是5.8±2小時，平均RGV是17.7±19.2ml。

        RGV、pH和runway時間之間不存在相關性(分別r=-0.017，P=0.62和r=-0.030，P=0.47)。

        ◆RGV和pH與runway時間≤4和5小時或者>4和5小時之間也沒有觀察到差異。

        ◆17例(2%)runway時間≤3小時患者的平均RGV是35.9±11.8ml，與之相比較的是，875例(98%)runway時間>3小時患者的平均RGV是17.4±0.6ml(P<0.001)。

        ◆實驗過程中沒有發生吸入性肺炎。

        ◆在多變量線性回歸模型中，年齡較輕和男性是獨立與較高RGV相關的唯一因素。沒有其他相關因素，包括糖尿病。

        因此，異丙酚鎮靜前3～4個小時內結腸鏡檢查準備消耗與延長禁食時間相比較，會帶來相似的RGV和pH，而且沒有增加吸入風險，即使在認為的高風險患者中也是如此。

        原文出處：

        Alghamry A1, K Ponnuswamy S,et al.Split-dose bowel preparation with polyethylene glycol for colonoscopy performed under propofol sedation. Is there an optimal timing? J Dig Dis. 2017 Feb 11. doi: 10.1111/1751-2980.12458.

        在最近的一項試驗研究中，研究人員已經開發出一種定製的拉曼光譜係統，用於結腸鏡檢查時檢測炎症性腸病。相關內容在線發表於Biomed Opt Express上，醫脈通整理如下。

        隨著進一步細化，醫生可以使用該設備進行實時IBD檢測、克羅恩病和潰瘍性結腸炎的鑒別、治療反應的評價。

        “使用目前的方法，最終的診斷依賴於患者對治療的應答，往往直到幾年後才知道診斷，”範德堡大學生物醫學工程係Anita Mahadevan Jansen博士在一份新聞稿中說。這就是為什麼我們決定用光學方法來探測結腸中的生物化學。我們的目標是使用拉曼光譜觀察真實的炎症信號。”

        醫生依靠臨床、影像學、內鏡及病理特點根據症狀區分潰瘍性結腸炎與Crohn病之間，這一“確切的”診斷過程缺乏客觀的標準，研究人員說。實際上，15%的IBD病例被診斷為未定型結腸炎，5%-14%的患者IBD亞型分類是基於他們對治療的應答。

        IBD的準確鑒別診斷對於恰當的進行藥物和手術治療、介入和預後是非常重要的，因此，基於以前的研究結果顯示，IBD亞型在分子水平上有差異，研究人員認為，拉曼光譜在結腸鏡檢查中對檢測這些分子差異、確定IBD亞型、炎症程度和早期IBD指標是很有用的。

        “大多數人進行結腸鏡檢查作為日常護理的一部分，你可以想象用這些獲得每個人的基線拉曼信號，”Mahadevan Jansen在新聞發布會上說。“如果有人後來出現IBD症狀，你可以再次使用我們的係統確定它更可能是UC還是克羅恩病。一旦他們正在接受治療，你可以客觀的跟蹤他們的應答，因為你可以使用該設備來量化輕度、中度或重度炎症。”

        利用組織和動物實驗初步確定IBD的生物標誌物和光譜特征後，Mahadevan Jansen和他的同事開發了一個定製的、便攜式的拉曼光譜係統加上一個標準的內窺鏡。

        她在新聞稿中說：“定製既是確保它可以適合內鏡通道和順利通過結腸彎曲以及探測正確的組織深度，以確保我們可以達到有效的測量。”

        研究人員進行了一項涉及8例UC患者、15的克羅恩病患者和8名健康對照者的的初步研究。他們從正常和/或結腸發炎的部位收集光譜樣本，並將結果與基於常規結腸鏡檢查、病理和患者病史的標準結果進行比較。

        測試可以高靈敏度(86%)的區分IBD與正常對照組，但區分亞型時特異性較差(39%)。然而，這取決於炎症的程度和樣本的位置。例如，在來自活躍性炎症患者右結腸的樣本中識別克羅恩病有90%的敏感性和和75%的特異性。

        未來，研究人員正在努力完善解釋測試結果的預測算法，並通過進一步研究性別、飲食、人口統計和治療等因素的影響來改善測試的特異性。他們希望該係統最終能夠提供具體的實時結果，可以指導診斷和治療。

        醫脈通編譯自：Raman spectroscopy shows promise for IBD diagnosis during colonoscopy，Healio，January 10，2017

        大量研究均已證實，結直腸腺瘤(尤其是絨毛狀腺瘤)是結直腸癌(colorectal cancer，CRC)最主要的癌前疾病，二者存在密切的因果關。Kaminski等通過分析45026例結腸鏡檢査患者的腺瘤檢出率(adenoma detection rates，ADR)與CRC之間的關係，發現內鏡醫師的ADR與CRC的發生顯著相關，提高ADR可以明顯降低CRC的發生率。因此，如何在已有技術條件下提高ADR以保證結腸鏡檢查質量相當重要。為保證結腸鏡檢查質量，研究認為結腸鏡篩查的ADR要達到20%，且對於50歲以上男性其ADR要大於25%，女性大於15%。ADR受到諸多因素的影響，包括退鏡時間、腸道準備情況、醫師的專業背景和經驗、結腸鏡操作單位(醫院)的規模或水平差異、輔助觀察及成像方法、盲腸到達率、患者及其腺瘤的某些特征等。除了退鏡時間外，其他主要影響ADR的因素，如腸道準備情況、醫師背景和經驗等在患者行一次完整的結腸鏡檢查時已經成為既定事實，無法進行幹預，因此研究結腸鏡檢查合理的退鏡時間對提高ADR十分關鍵。

―、退鏡時間的研究現狀

        退鏡時間是指在結腸鏡檢查過程中，從進鏡到達盲腸開始到退鏡至直腸之間的實際時間，這其中並不包括行染色檢査或發現腺瘤、對息肉進行活檢等額外操作的時間，即陰性結腸鏡退鏡時間。美國指南建議結腸鏡退鏡時間為6～10min，而我國在這方麵的研究相對滯後，內鏡醫師在實際臨床操作過程中多是依據其他國家的指南選擇退鏡時間，2015年《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南》建議的退鏡時間應不少於6min。Simmons等分析梅奧診所10955例患者的結腸鏡退鏡時間與息肉檢出率(PDR)的關係，結果顯示退鏡時間為7min時，不同直徑範圍息肉PDR均在50%以上;退鏡時間為9min時，20min以下息肉PDR 提高到65%，但與7min相比並不提高20min以上息肉PDR，因此在平衡發現大病變的能力和結腸鏡操作的現實情況後，作者認為退鏡時間至少7min似乎更加合理。也有研究發現，相比於不規定退鏡時間的情況，規定退鏡時間至少8min 時的ADR要更高(34.7%比23.5%，P<0.01)。但對於經驗不足的培訓醫師，其退鏡時間延長至10min時ADR才明顯提高，退鏡時間為10min與<10min的ADR分別為32.3%和9.5%。

        比較一致的觀點認為，保證至少6min的退鏡時間可以使ADR達到25%或更高，適當的延長退鏡時間可以提高ADR，降低結直腸癌的發生，但當退鏡時間達到一定程度時，其對ADR的影響即會消失，並且在腸道準備情況非常好的情況下，更長的退鏡時間並不能增加息肉檢出數目。有研究認為，當退鏡時間超過12min時，ADR不再上升。Lee等根據退鏡時間將31088例結腸鏡檢查者分為4組：<7min組，7～<9min組，9～<11min組和≥11min組，結果顯示，退鏡時間延長，ADR隨之升高;與退鏡時間<7min組相比，大於11min組的ADR由42.5%升高到47.1%;但是新發現的腺瘤主要為小於1cm且多位於近端結腸的低危腺瘤，對於高危腺瘤的檢出，二者之間並無差異。同時，隨著退鏡時間的延長，並不是所有部位的PDR都會隨之升高。Ka-jiwara等分析了2314例結腸鏡檢查患者退鏡時間與PDR的關係，發現隨著退鏡時間的延長，增加的息肉以右半結腸為主，其他部位的息肉檢出數目並無明顯增加;另一項關於結腸近端鋸齒狀息肉的研究提示，隨著退鏡時間的延長，不同醫師之間的結腸近端鋸齒狀息肉檢出率存在較大差距，可以從6%到22%不等。以上研究結果或許可以提示我們，在實際臨床工作中，並不是所有部位的退鏡時間均需要延長，可以根據不同部位選擇合適的退鏡時間。

二、關於結腸鏡退鏡時間我們的研究和思考

        現有的研究對所有的結腸鏡檢査都用同一個最佳退鏡時間標準來要求，忽略了檢查過程中醫師經驗和腸道條件的個體差異。在實際工作中，對於醫師經驗我們必須持續改進，每個結腸鏡檢查的腸道準備均需悉心指導和合理選擇清腸藥物，但是這兩個因素在單次結腸鏡檢查時都已客觀存在 無法改變，而退鏡時間是可以幹預和改變的。如何針對一次特定的結腸鏡檢查選擇合理的退鏡時間值得我們思考，過長的退鏡時間增加了患者的不適、操作的風險和時間成本，過短的退鏡時間又容易將病變漏診，因此，針對單次結腸鏡檢查時不同的腸道條件和醫師經驗應該研究其不同的最佳退鏡時間。

        就上述問題，我們對南方醫科大學附屬南方醫院、無錫市人民醫院、綿陽市中心醫院和深圳市龍崗中心醫院2009年9月至2011年9月間共16951例結腸鏡檢查病例開展了初步的回顧性研究，結果顯示總體ADR為17.3%，並且在腸道準備充分(沒有或較少半固體殘渣，有清亮的液體殘留可以被衝洗和/或吸引清除)的情況下，研究經驗>2000例、 1000-2000例、500～<1例和<500例的醫師，其ADR要達到20%時所需退鏡時間分別為4.2、5.7、6.1、8.7min;進一步將腸道準備充分病例根據上述退鏡時間標準進行劃分，符合退鏡時間要求的結腸鏡病例ADR明顯高於不符合者(24.2%比1X5%，P<0.01)，這提示通過個體化規定退鏡時間來幹預單次結腸鏡檢查對提高人群結腸鏡篩查的腺瘤檢出和整體質量可能有一定幫助，從而預防並減少結直腸癌的發生。

        另外，在實際臨床工作中，大部分患者在一次所謂“陰性”全結腸鏡檢查後的很長時間內都不會再次複查，尤其對於普通危險人群中的某一個體，一次“陰性”全結腸鏡檢查後的下一次檢查可能會在10年後，這其中可能就有間歇期結直腸腺瘤或癌的發生。研究發現，即使對於腸道準備不佳的“陰性”結腸鏡檢査患者，他們在3年內複査的比例仍很少(17%)，而腸道準備不佳患者的比例又占所有結腸鏡檢查患者的1/4左右另外，由於目前尚無針對腸道準備不佳患者再次結腸鏡隨訪複査合理時間間隔的指南，所以結腸鏡檢査醫師均是根據自己的經驗來處理。一項研究表明，對腸道準備不佳的患者，不同醫師建議的下一次結腸鏡複査時間存在很大差異，平均從(2.5±2.0)年到(9.2±1.7)年不等。因此，我們不僅要研究理想條件下結腸鏡檢查如何影響腺瘤檢出的問題，還要研究其他複雜條件如何影響腺瘤檢出的問題。我們前期研究發現，當腸道準備不充分(有固體和半固體殘渣，不能有效清除幹淨)時，各經驗等級醫師的ADR均小於20%，平均為10.5%，尤其在醫師經驗小於1000例時，退鏡時間對ADR的影響已經不明顯，提示退鏡時間在腸道準備條件不充分時的個體化幹預的意義已經不大。

        由此可見，在腸道準備充分條件下，為獲得滿意的腺瘤檢出率，不同經驗的醫師在結腸鏡檢查時需要不同的退鏡時間;對於腸道準備差的患者建議及時複査結腸鏡，並在下一次結腸鏡檢査之前對其進行有關腸道準備的詳細指導。我們希望通過規定個體化退鏡時間來幹預單次結腸鏡檢査，這對提高結腸鏡檢查質量可能有一定幫助。

三、小結

        退鏡時間是結腸鏡檢查中ADR的重要影響因素，也是結直腸間歇期癌發生的獨立危險因素。目前的研究僅停留在退鏡時間這個單一因素對ADR影響的層麵上，因此，怎樣根據操作者和患者具體情況選擇合理的退鏡時間還有待進一步較大規模的臨床多中心隨機對照研究。

        文獻來源：中華消化內鏡雜誌，2016;33(6)：512-513