理想的血管通路的特點

        1充足的血流量

        2操作簡單，可反複使用

        3安全穩定並發症少

        血管通路的標準

        ⊙透析流量達到200~500ml/min，自體動靜脈內瘺自然血流量500~1500ml/min;

        ⊙安全;

        ⊙迅速：尤其指臨時性血管通路;

        ⊙盡可能不浪費血管，不引起局部缺血，不加重心髒負擔;

        ⊙長期通暢率高，尤其指永久性血管通路;

        ⊙盡量不影響病人活動;

        ⊙皮下動靜脈內瘺要求有足夠的穿刺部分。

        血液淨化通路分類

        1、臨時性血管通路

        方法包括：動靜脈直接穿刺，中心靜脈留置導管，動靜脈外瘺。

        2、長久性血管通路

        方法包括：自體動靜脈內瘺，人工血管內瘺，長久性中心靜脈留置導管。

各種血管通路的優缺點

自體內瘺

優點：通暢率高，並發症少，費用低，使用壽命長

移植內瘺

優點：流量大，使用方便，感染較少。

長期導管

優點：使用時機早，適用於低血壓。

自體內瘺

缺點：心髒負擔重，不適宜低血壓，血管條件局限

移植內瘺

缺點：壽命較短，費用高心髒負擔重。

長期導管

缺點：感染多，血栓多，可能導致中心靜脈栓塞。

        臨時性血管通路適應症和長期留置導管適應症的區別

        臨時性血管通路適應症

        1、急性腎功能衰竭;

        2、慢性腎功能衰竭終末期，永久性通路未成熟之前，需緊急透析;

        3、腎衰急性惡化需做臨時透析改善狀況;

        4、內瘺失去功能或暫時不能使用，需要重建或修改;

        5、其它原因需臨時血液淨化治療：如中毒搶救等。

        長期留置導管適應症

        1、長久瘺管尚不成熟又急於血透的患者

        2、不能建立瘺管並且不能進行腎移植的患者;

        3、腎移植錢過渡期患者;

        4、患有嚴重的動脈血管病的患者;

        5、低血壓不能維持瘺管血流量的患者;

        6、心功能衰竭不能耐受內瘺的患者。

        隨著糖尿病、高血壓等疾病的發病率不斷增加，已經存在的血管病變給血管通路的建立帶來新的挑戰。不論選擇那種血管通路，我們都要清楚其中的厲害關係，既要保護血管、心髒，又要達到充分透析標準，選擇適合自己的血管通路。

1、透析失衡綜合征

主要症狀有惡心、嘔吐、頭痛、疲乏、煩躁不安等。其發病率可達10%-20%。嚴重者可有抽搐、震顫。主要治療是立即給予高滲性溶液如甘露醇或高滲葡萄糖靜脈注射，給予鎮靜劑，必要時中止透析。

2、首次使用綜合征

主要是應用新透析器及管道所引起的。多發生在透析開始後幾分鍾至1小時左右。按表現不同分為A型和B型。A型表現為呼吸困難，全身發熱感，可突然心跳驟停。輕者表現為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚、流涕、肌肉痙攣、腹瀉等。

3、低血壓

發病率為20%-40%。典型的低血壓表現有惡心、嘔吐、出汗、麵色蒼白、呼吸困難和血壓下降等。

4、透析中高血壓

主要發生在透析中、後期，其原因不清楚，而且比較頑固，處理困難。

5、透析中頭痛

比較少見，其發生率為5%，常見原因有高血壓，神經性頭痛。

6、心律失常

引起心律失常的原因有冠心病、心功能衰竭、心包炎、嚴重貧血、電解質及酸堿平衡紊亂、低氧血症、低血壓及藥物等。心律失常的發生率為50%。

7、透析中肌肉痙攣

盡管產生肌肉痙攣的原因還不十分清楚，可能與透析中組織缺氧、低鈉和循環血量減少有關。

      總之，血液透析是治療腎功能衰竭和尿毒症的有效方法。大多數患者在接受透析治療時因為缺乏對相關知識的了解，容易產生焦慮、恐懼、悲觀等心理，通過以上總結的血液透析時可能發生的7種情況，希望對血透患者能有所幫助，引起重視，樹立良好的心態，積極配合醫護人員的治療，讓透析順利進行和完成。

然而，在所有影響預後的因素中，其中有一個因素“血液透析充分性”，很關鍵。其實，血液透析充分性的目的就是保持患者較高的生活質量。

一般定義為，與透析相關的發病率和死亡率降至最低水平給予透析量。 

從廣義的角度來看，是指患者通過透析治療達到並維持較好的臨床狀態，包括：血壓、容量狀態、營養、心功能、貧血、食欲、體力、電解質和酸堿平衡度、生活質量等。

那從較狹隘的層麵來說，血液透析充分性指的是透析對小分子溶質的清除，常以尿素為代表，透析充分性兩個目標值：尿素清除指數Kt/V值和尿素下降率（URR）。

血液透析充分性，不僅強調每一次透析的效果，也還包括患者整體健康和生活質量。有以下幾個指標來綜合評估一下：

1、病人自我感覺良好。

2、患者透析後體重達到幹體重。

3、血壓得到良好的控製，透析前，血壓控製在18.66/11.99kPa（140/90mmHg）左右

4、水瀦留小於體重的3%，並沒有顯著的液體超負荷的體征。

5、酸中毒、高血鉀或高磷血症輕微。

6、血清白蛋白＞35g/L。

7、血色素維持在110g/L左右。

8、腎性骨病輕微。

9、周圍神經傳導速度，和腦電圖都正常。

10、Kt/V值達到1.2--1.3；

11、URR達到65%--70%，

12、nPAN（標準化蛋白氮出現率）達到1.0g/Kg·d。

進行透析充分性評估的周期

 一、透析充分性評估一般應一個月一次。

 二、如果出現下列情況，應適當增加評估的次數：

1患者對血液透析治療順應性差，遲到或者提前結束

2透析中因低血壓或心絞痛等等發作而縮短透析時間

3調整透析方案

兩個數值的計算公式：

1尿素清除指數Kt/V值。

計算方式：T代表每次透析時間，V代表尿素容積分布（從體重和身高/體表麵積計算得出），K即透析器的尿素清除率（每個透析器體外測量所得）。

2尿素下降率（URR值）。

這個是衡量透析效率最簡單的方法，URR=(1-透析後尿素值/透析前尿素值)*100%；或者URR=（透析前尿素值-透析後尿素值）/透析前尿素值*100%。兩個都行。

    近來年,隨著透析技術和透析設備的發展,明顯延長了尿毒症患者的存活期並提高了生活質量,但透析不充分給患者帶來的並發症也成為影響透析效果的難題,透析不充分，將造成體內毒素、水瀦留，引起全身各係統器官的病變及加重病情。帶來的後果，在人體各個係統的表現，如下：

1 神經係統：表現多為精神不振、健忘。失眠等。

2 消化係統：食欲明顯減退，納差，出現惡心、嘔吐等。

3 循環係統：出現血壓升高，水腫，心力衰竭等。

4 血液係統：出現難以糾正的貧血等。

5 常可聞及患者口中氨味嚴重。

6 皮膚瘙癢。

7 透析失衡綜合征比例增加。

因此，正確認識透析充分性並采取幹預措施,對於有效提高透析患者的生存質量，延長患者的生存時間是具有非常重要意義的。

血液淨化設備的更新以及技術水平的提高，為患者的康複創造了更加優越的條件，可如果患者的飲食和生活習慣沒有得到及時有效的管理，將會使患者的治療效果大打折扣。透析患者的飲食護理對其自身有著極其重要的意義。

限製植物蛋白的攝入量，盡量選取優質蛋白，包括動物蛋白質(如雞蛋、牛奶、瘦肉等)和大豆製品(如黃豆、青豆和黑豆)。每天每公斤體重的蛋白質攝入量以1.2g為宜。這裏的體重為標準體重(kg)，是身高(cm)減去105。其中，優質蛋白的攝入量應占50%-70%。

攝入充足的能量，身體才能有效的利用蛋白質，防止組織蛋白分解。在飲食烹製中增加食糖及植物油類，以達到在短期內攝入充足的熱量。

以植物脂肪為主，可食用蛋清，少吃海鮮以及動物內髒。

血液透析患者的飲水量應嚴格控製，飲水量一般為每日尿量加500ml，以透析間期體重增加不超過幹體重的4%~5%為宜。合理限製食鹽，避免口渴從而減少飲水量，可防止水瀦留、高血壓、心力衰竭及透析中的並發症。

高鉀血症可導致肌肉無力和心律失常、心髒驟停，是導致血透患者死亡的常見原因之一，合理限製鉀的攝入，才能有效防治高鉀血症的發生。適當的限製飲食中磷的含量，可以減輕患者皮膚瘙癢症狀，同時調節鈣磷代謝，預防腎性骨病的發生。常見的低磷食物有冬瓜、蘋果、海參等。

加強維生素的補充，如果血鉀正常，可以適當多食新鮮水果和蔬菜。