用藥錯誤分類
對用藥錯誤進行正確分類,有助於理解用藥錯誤,追尋錯誤根源並製訂有效的預防策略。用藥錯誤有不同的分類方法,本欄目第1期介紹了基於心理學的分類法,以下介紹根據用藥錯誤發生環節的分類法。此外,裏森(Reas..[詳細]
用藥錯誤:概念、分類和報告現狀
用藥錯誤(medication errors)是指藥物使用過程中發生的任何能導致藥物錯誤使用的可預防事件 (preventable event)。用藥錯誤可出現於處方、醫囑、藥物標簽與包裝、藥物名稱、..[詳細]
用藥錯誤根源和分級
按照傳統用藥安全文化,我們往往將用藥錯誤歸咎於醫務工作者個人。然而,傳統思維方式除增加出錯者的恐懼心情之外,無助於改善用藥安全。因此,應從新的角度考慮導致用藥錯誤根源,以避免用藥錯誤再次發生(表1)。..[詳細]
免疫抑製劑治療環節中的用藥錯誤
免疫抑製劑在治療環節中出現用藥錯誤主要表現在藥物選用錯誤、用法用量錯誤、藥物存在體外配伍禁忌及藥物存在體內相互作用四個方麵。..[詳細]
在初級醫療係統中 減少用藥差錯 藥師是主角
英國一項研究顯示,在采用了電子病曆係統的初級醫療中心,采用以藥師為主導和信息技術為基礎的幹預措施可更有效地減少用藥錯誤。研究2月21日在線發表於《柳葉刀》(Lancet)雜誌。..[詳細]
信息技術助力用藥安全
患者為83歲老年女性,因慢性膽囊炎急性發作、膽囊結石、高血壓3級(極高危組)、房顫、心肌缺血、2型糖尿病於2010年7月5日入院,連續2次查丙氨酸氨基轉移酶(GPT)均超過正常上限3倍。“互動係統”立即出現警示。..[詳細]
緩控釋製劑的用藥錯誤
案例1:王先生因低鉀血症服用枸櫞酸鉀口服溶液,複診時醫師給王先生處方了氯化鉀緩釋片,並告知每12小時口服2片。
案例2:李先生因哮喘發作使用茶堿緩釋片治療,因其認為緩釋劑型的茶堿片作用時間長,覺得每天早上使用1次即可。但........[詳細]
加強高危藥品管理,防止用藥錯誤
案例1:藥房藥師誤將複方氨基酸9AA當做複方氨基酸3AA發給患者,領藥護士核對後未發現錯誤,在當日盤點時發現藥品數量存在出入,在複查醫囑信息並追問當日在崗藥師後才發現錯誤,遂及時更換藥品,未給患者造成傷害。
案例2:門診醫師給患者處方低精蛋白鋅胰島素注射液,患者在注射胰島素前未搖勻,使其在筆芯內沉澱聚集,在最後幾次注射時造成患者低血糖。
案例3:醫師處方硼替佐米,注射給藥,但護士將該藥通過鞘內注射給患者,導致患者死亡。
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JCI標準下的用藥安全
美國國際聯合委員會(JCI)是國際醫療機構認證聯合委員會(JCAHO)用於對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構,其使命是“通過提供教育和谘詢服務以及國際認證,持續改進國際社區醫療護理的安全性和質量。”它是一個獨立的非營利性非政府機構,由醫療、護理、行政管理和公共政策等方麵的國際專家組成。下麵,就請跟隨我們的腳步,來看一看在JCI標準下的用藥安全問題。..[詳細]
不同人群用藥錯誤防範
思深憂遠:關注育齡人群用藥安全
例一:患者,女,30歲,因胃部不適就診某中醫院。醫師把脈問診後,初步診斷為胃炎,建議胃鏡檢查並開具多項檢查單。
例二:患者,女,28歲,就診皮膚科,診斷為重度痤瘡,醫師處方異維A酸膠囊,10 mg,每日1次(QD)。..[詳細]
妊娠期用藥 三思而後行
妊娠期的用藥安全不僅關係到孕婦自身的健康,更重要的是,藥物可能直接影響到下一代的發育成長。鑒於妊娠期用藥錯誤可能帶來嚴重後果,無論是醫務人員還是妊娠婦女及其家屬,對妊娠期的用藥安全問題都非常重視。..[詳細]
兒科患者中常見的用藥錯誤
患兒,男,2歲,主訴:嘔吐2天,腹瀉1天。患兒先吐後瀉,大便呈蛋花湯樣,無膿血,無腥臭味,約10次/天。入院查體:體溫36.8℃,呼吸24次/分,腹軟無觸痛。實驗室檢查:白細胞(WBC) 6.1×109/L,中性粒細胞百分比(NEUT) 51.9%,大便示輪狀病毒陽性。診為:秋季腹瀉。醫師給予頭孢孟多酯鈉抗感染治療。..[詳細]
老年用藥錯誤防範
患者,男,69歲,因“間斷發熱伴咳嗽、咳痰3個月,加重3天伴喘息”入院。患者既往有慢性阻塞性肺病(COPD)20年。患者曾在外院因COPD急性加重入院治療,出院後醫生給予潑尼鬆口服維持治療。..[詳細]
更多>> 用藥錯誤病例解析

腫瘤化療用藥錯誤的預防

醫師為某化療患者處方“生理鹽水500 ml+依托泊苷0.6 g”2組,分別經肝動脈泵入及靜脈滴注。該處方中依托泊苷明顯超量,但藥師審核時未能發現錯誤,護士配置後,患者連續用藥兩天。第3天時,病房反饋調配好的溶液出現絮狀沉澱。藥師追溯患者用藥情況,查閱說明書及相關文獻,發現該處方超量,與醫師溝通後,發現為醫囑錯誤,應開0.06 g,實開0.6 g。 [詳細]

外觀相似藥品引起的給藥劑量錯誤

5歲男性患兒,因“陣發腹痛”急診入院,被疑診為腸痙攣。醫師為其開具處方“阿托品0.4 mg肌注”以緩解腹痛,並由護士注射。數分鍾後,患兒開始尖叫煩躁、顏麵潮紅、發熱、意識不清;有阿托品中毒表現,經鎮靜、對症等治療,約半小時後患兒恢複正常。 [詳細]

藥師調配藥品需謹慎

在藥物使用的3個環節中,藥師調配藥品是防範用藥錯誤最關鍵的環節。一方麵,藥師調配藥品環節本身會產生用藥錯誤(約占全部用藥錯誤的10%);另一方麵,藥師也是及時發現並糾正處方錯誤的關鍵。由於藥師的把關,才使得大多數處方錯誤沒有最終變成對患者的用藥錯誤。藥師在調配藥品時應嚴格落實“四查十對”的要求,及時發現錯誤、避免患者受到傷害,這不僅是法規要求,也是藥師作用和職業價值的體現。 [詳細]

重視醫囑 避免用藥錯誤

患者,女性,55歲,糖尿病2年,血糖控製可。近日體檢發現血壓升高,經自我監測平時血壓為140/90 mmHg,但勞累、激動後血壓可升高至160/100 mmHg以上,且出現頭痛、嘔吐等症狀。醫生處方藥物為替米沙坦,尼群地平和諾迪康。 [詳細]

因劑型混淆導致用藥錯誤

患者因“單純皰疹性角膜炎”就診於某醫院眼科門診。醫生處方“阿昔洛韋凝膠,眼用,tid”。藥師照此處方發藥。患者用藥數天,原有症狀無好轉,且出現眼部不適,故再次就診。此時,醫師發現阿昔洛韋凝膠為外用劑型,而非眼用凝膠,醫生開具的正確處方應該為“阿昔洛韋眼用凝膠”。 [詳細]

因語意含糊標簽引起用藥錯誤

1例67歲老年男性患者因“低血壓、心動過速、視物模糊和頭重腳輕”被送入急診科。患者心電圖(ECG)疑似心房纖顫,遂被收入院觀察,並請心內科醫師會診。初步診療計劃為給予地高辛並增加美托洛爾劑量。藥師對患者進行藥物谘詢時,患者描述其進餐時服用0.4 mg坦索羅辛膠囊,每日3次。 [詳細]
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