【引言】近10年來,隨著肺動脈高壓防治研究的發展,肺血管界已把肺循環—右心視為一體,對肺血管病患者越來越多地關注到左、右心及其功能上,於是右心體係的概念逐漸形成。該體係包括右心、右心—肺循環一體、左右心相互依賴、心室間隔作用及心包束縛等。該概念的提出不僅會讓人加深對整體心血管係統病理生理的理解,解釋一係列臨床現象,還會更合理、更有針對性地指導治療。

右心及右心體係

右心室結構
解剖學右心室的定義不是其位置或連接,而是其結構。最能區分解剖學右心室同左心室或不確定心室的形態學特征是:
●相對於二尖瓣前葉,三尖瓣隔瓣更向心尖呈線狀纏繞 ●存在調節束 ●有三個以上乳頭肌 ●有附著於心室間隔的乳頭肌,三尖瓣呈小三葉形 ●有粗亂的肌小梁。..[詳細]
右心功能
右心室收縮 正常情況下右心室與左心室串聯,其收縮呈順序性,始於右心室入口和小梁肌,止於漏鬥部。右心室收縮經過三個不同的機製完成:① 遊離壁向內運動,產生風箱效果;② 縱行肌纖維收縮,長軸變短,三尖瓣環拉向心尖;③ 左心室收縮牽拉右心室遊離壁。右心室縱向縮短大於橫向縮短,因此,超聲心動圖以測量三尖瓣環平麵收縮期位移(TAPSE)來替代右心室射血分數(RVEF)。與左心室不同,扭曲和旋轉運動不太參與右心室收縮。然而,右心室有較大的表麵—容量比,射出相同搏出量時僅需要較小向內運動。
 右心室血流動力學 右心室內壓較低,遊離壁呈雙期供血,由右冠狀動脈及其主要分支提供。與左心室比較,右心室有較低的容量..[詳細]
心髒動力學
1. 最大彈性反映右心室的收縮性 左心室收縮末的壓力—容量關係大致呈線性,其斜率認為是心室的彈性,獨立於負荷,因此心室彈性是最可靠的收縮性指標。有趣的是,盡管右心室的幾何學和血流動力學明顯不同於左心室,但同樣遵從時間—變化的彈性模式。由於右心室壓力—容量曲線的不同形狀,其最大彈性較左心室壓力—容量收縮末彈性能更好地反映右心室的收縮性。雖然右心室最大彈性是右心室收縮性最可靠的指標,但一些研究顯示其時間—彈性模式也有一定局限性,如非線性,斜率值變異及後負荷依賴。
2. 右心室後負荷 表示在射血過程右心室須克服的負荷,與左心室相比右心室對後負荷變化有高度敏感性。..[詳細]
MRI用於右心評估
 近年來由於各學科的共同努力已取得不少的進展,以磁共振檢查為基礎可驗證一些簡便易行的超聲心動圖指標。磁共振成像(MRI)具以下優越性:良好的右心室成像,無須幾何學假設,能準確地評估容量、血流及質量,可行鑒別診斷,可聯合肺血管成像,並能進一步改善我們的觀察。因此MRI也是針對肺動脈高壓、右心的綜合性研究工具,用於血管造影、結構、功能、灌注及分子影像學等領域。
已用的或在研的超聲心動圖指標有:① 右心室功能麵積改變;② 右心室整體變形;③ 右心室遊離壁變形;④ 右心室長軸高峰收縮期變形;⑤ 三尖瓣環平麵位移;⑥ 三尖瓣環心肌組織最大收縮速率;⑦ 等容加速度;⑧ 右心室心肌性能指標;⑨ 右心室射血..[詳細]
左右心室相互依賴
 一個心室大小、形狀及順應性,通過直接機械相互作用影響另一個心室大小、形狀及壓力—容量關係。左右心室在功能與結構上相互依賴的根本目的是滿足迅速變化的生理情況下肺與外周血管的灌注。為達這一目的需通過圍繞兩個心室共享的螺旋肌束和由室間隔發出的兩心室間纖維協調收縮,作為雙心室功能“發動機”實現。約20%~40%右心室收縮壓和排出量由左心室完成。
室間隔介導心室依賴 伯恩海姆(Bernheim)提出,由於左心室增大擠壓了右心室空間引起右心室腔減少,血液從右心房進入右心室受阻,出現類似右心衰竭的體循環充血,如頸靜脈充盈、肝髒增大及水腫,而無任何原因導致的左心增大、肺充血,即Bernheim綜合征..[詳細]
右心室—肺循環一體化
近4個世紀前,哈維(Harvey)就強調了右心室與肺循環一體概念。今天,我們清楚認識到將右心與肺循環及其相互作用統一考慮有助於對肺動脈高壓患者臨床處理與研究。
肺血管阻抗PVR並非單純阻力性質 因肺血管阻力(PVR)增加引起的慢性肺動脈高壓,其PVR采用簡單反向平均血流部分測得(未測量肺循環回路的搏動性變化,也未考慮肺循環/左心房彈力性質和右心室功能阻抗),而搏動性血流部分對低阻/高順應性肺循環的液壓負荷起十分重要作用。PVR不是單純阻力性質,如果肺血管沒有彈力性質,心髒不可能行使其職能而產生前行血流。
  肺動脈輸入阻抗定義 右心室—肺循環一體概念最突出的表現為肺動脈變硬時的液壓負荷變化..[詳細]

【結語】
心肺疾病,包括肺血管病的病理生理變化、臨床表現、診斷及治療都離不開右心體係的參與,因此,對該體係的進一步了解是臨床醫師麵對的重要課題。當前,盡管心血管影像學已取得明顯的進步,但無論是臨床還是各項檢查多重視左心部分,忽略右心改變,致使對疾病認識不夠全麵。今後,應像對待左心一樣,把右心作為重要的常規工作不斷提高。至於右心體係的全麵檢查與評估對我們更具強大的挑戰,需有創新思維,整體地探討理論知識和積累臨床經驗。

  基於臨床觀察與動物實驗,結合文獻,我願提出“右心與右心體係”概念。右心的界定更多地偏向於解剖學考慮,而右心體係更多的是反映功能或病理生理學層麵。提出右心體係的意義在於,對心髒任何部分的病變或疾病,都不應從單一心腔著眼,而須從心髒整體去考慮。“右心體係”更能把左右心及肺循環緊密地聯係在一起,這不僅能更深地理解心血管病的病理生理過成,更好地解釋某些臨床現象,還能更全麵準確地做出診斷,以及更合理地實施序貫治療。

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