臨床工作中，最常用的一句話就是“完善相關檢查”。可到什麼程度才算是完善，則需根據具體病情、患者情況而定。嚴格遵循指南可能是最佳方案!最近得克薩斯州西南醫學中心Wolfe發表在《JAMAinternalmedicine》上的一篇文章值得我們深思……

一線故事

女性，60歲，因糖耐量受損、膝部骨關節炎就診於初級保健醫生處，常規乳腺影像學篩查見右乳9點鍾方向有一1cm鈣化區;右乳及腋窩超聲檢查見一8*6*8mm低回聲腫物，邊界不清，腋窩淋巴結未見顯著異常。患者無其他異常，無癌症家族史及既往史，無長期藥物服用史。對側乳腺未觸及腫物、腋窩淋巴結無腫大，乳腺皮膚及乳頭無異常。右乳腫物活檢為浸潤性導管癌(ER陽性、HER2++)。至此確診為T1N0M0、臨床分期IA期乳腺癌。常規實驗室檢查未見顯著異常。多種影像學檢查進行分期，如核素骨掃描，胸、腹、盆腔增強CT，於左側腎上腺見一1.8cm結節，餘未見轉移證據。為進一步明確結節性質，行腹部MRI檢查，結果提示腺瘤可能。生化檢查評估腎上腺功能，如地塞米鬆抑製試驗、血漿腎上腺素水平檢查，均未見顯著異常。

患者行乳房切除術，病理檢查未見淋巴結受累、切緣陰性。術後行曲妥珠單抗、阿那曲唑方案的輔助治療。6個月後隨訪CT評估腎上腺結節的情況，大小無顯著改變。確診14個月後，繼續阿那曲唑治療，無轉移跡象。

回溯整個過程，影像學分期並未改變治療方案，但卻為患者平添了焦慮：腎上腺這一偶見病變有轉移的可能，後續還進行了不必要的生化檢查及影像學檢查，好在沒有因不必要的侵襲性檢查而耽誤乳腺癌的治療!

引以為戒

乳腺癌是全世界女性最常見的癌症。一般臨床會結合病史、體檢、實驗室檢查及乳腺影像學結果(一般為乳腺鉬靶或超聲)在術前根據(腫瘤大小、有無淋巴結受累、有無遠處轉移)進行TNM分期。

早期病變、局限於乳腺內、不伴淋巴結受累或個別淋巴結受累者需進一步分期。美國臨床腫瘤學會(ASCO)指南並不建議對這類患者中無症狀者進一步檢查。也沒有證據支持對無症狀的導管原位癌、或臨床I期、II期乳腺癌患者通過PET、CT或骨掃描進行分期。NCCN指南則建議對進展期(III-IV期)患者、或有症狀、有體征、或實驗室檢查可疑轉移(如骨痛、病理性骨折、神經係統症狀、肝功能異常)的患者進行適當的影像學檢查。

英國的一項研究評估了2612例乳腺癌女性：臨床0期及I期患者中，CT檢查無一檢出真正的轉移灶，而這些患者中2.2-2.6%的檢出了假陽性病變。另一項在ASCO指南發布之前進行的研究則表明，多種手段進行影像學分期並不會使得早期乳腺癌患者的分期上調，但37%的患者會出現假陽性結果，這些患者中40%需進一步影像學檢查或活檢。

盡管目前對於乳腺癌的治療講究多學科，但一般首先接觸或作出診斷的還是初級保健醫生。對無特殊症狀的患者來說，他們可能並不知道常規分期影像學檢查並沒什麼用。密歇根州一項研究分析了2008-2015年間3萬4千餘例早期乳腺癌患者的資料，結果表明20.1%的患者進行了影像學分期檢查。據估計這一多餘之舉，為每個患者帶來的直接及間接支出為5720美元!除了經濟負擔外，還會給患者帶來輻射問題，偶然發現的一些結果還可能導致患者顯著焦慮。

此鑒不遠

本文中的患者確診為IA期乳腺癌，進行了不必要的影像學分期檢查，且出現了顯著的情緒問題：既擔心莫須有的癌症轉移，又擔心腎上腺的偶發腫物到底是啥，直至影像學隨訪病變穩定才好些。該例患者不必要的檢查還擴展到了進一步多種影像學檢查、生化檢查，且除其情緒問題外，假陽性結果還會導致抗腫瘤治療延遲，直至進一步影像學檢查及有創檢查證實為止。依從指南，對新確診、無特殊症狀的早期乳腺癌患者不要帶來更多傷害，本例體現的淋漓盡致。

點評

英語中有句話，“lessismore”，臨床診療工作也是如此：做得多，不一定對患者有幫助，反而可能會帶來不必要的麻煩、甚至傷害!

參考文獻

Wolfe HR,Gupta A.Unnecessary Staging Imaging in Early-Stage Breast Cancer: A Teachable Moment[J].JAMA internal medicine,2017.DOI:10.1001/jamainternmed.2017.2785