衛生管理

職業性慢性中度鉛中毒1例2

作者:姚峰 匡興亞 魯翼雯 來源:中國醫學論壇報 日期:2012-09-12
導讀

         患者在蓄電池生產車間工作將近5年,在工作過程中多次因血鉛、尿鉛超標給予驅鉛治療,末次驅鉛時因出現過敏反應而中途終止。其後患者出現腹絞痛、貧血和肝損害,血鉛、尿鉛、尿δ-ALA、血FEP均超標,入院後查體發現四肢末端存在感覺減退,參考職業性慢性鉛中毒診斷標準(GBZ37-2002),診斷為職業性慢性中度鉛中毒(見右表)。經過四個療程治療,患者痊愈出院。

關鍵字:  職業性 | 慢性 | 鉛中毒 

職業性慢性中度鉛中毒1例

[接《職業性慢性中度鉛中毒1例》1]

 

  診斷分析和轉歸

  患者在蓄電池生產車間工作將近5年,在工作過程中多次因血鉛、尿鉛超標給予驅鉛治療,末次驅鉛時因出現過敏反應而中途終止。其後患者出現腹絞痛、貧血和肝損害,血鉛、尿鉛、尿δ-ALA、血FEP均超標,入院後查體發現四肢末端存在感覺減退,參考職業性慢性鉛中毒診斷標準(GBZ37-2002),診斷為職業性慢性中度鉛中毒(見右表)。經過四個療程治療,患者痊愈出院。

  討論

  鉛的理化特性

  鉛為灰白色金屬,原子量207.20,比重11.3,熔點327℃,沸點1620℃。金屬鉛質地較軟,延展性較大,在常溫下即可軋鉛皮、鉛箔。當加熱至400~500℃時,即有大量的鉛蒸汽逸出,在空氣中氧化為氧化亞鉛,並凝集成鉛煙。隨著熔鉛溫度的升高,還可逐步生成氧化鉛、三氧化二鉛。

  除了鉛的氧化物以外,常用的鉛化合物還有堿式碳酸鉛、鉻酸鉛、醋酸鉛、砷酸鉛、矽酸鉛等。

  金屬鉛不溶於水,但溶於稀鹽酸、碳酸和有機酸,鉛塵遇濕和二氧化碳變為PbCO3。

  鉛的化合物多為粉末狀,大多不溶於水,但可溶於酸。

  接觸機會

  人們在多種工作環境中均可接觸到鉛,主要的接觸機會有:

  ⑴ 鉛礦開采和冶煉;

  ⑵ 熔鉛作業:包括製造鉛絲、鉛皮、鉛箔、鉛槽、鉛丸等,舊法印刷的鑄版、鑄字,製造電纜,焊接用的焊錫,廢鉛回收等;

  ⑶ 鉛化合物的利用:鉛氧化物常用於製造蓄電池、玻璃、搪瓷、景泰藍、鉛丹、鉛白、油漆、顏料、釉料、防鏽劑、橡膠硫化促進劑等,鉛的其他化合物如醋酸鉛用於製藥、化工工業,鉻酸鉛用於油漆、顏料、搪瓷等工業,堿式硫酸鉛、堿式亞磷酸鉛、硬脂酸鉛等用作塑料穩定劑,砷酸鉛用作殺蟲劑、除草劑等。

  當前國內危害最嚴重的行業是蓄電池製造、鉛熔煉及拆舊船熔割。

  毒理

  鉛化合物可通過呼吸道和消化道吸收。在生產過程中,鉛及其化合物主要以粉塵、煙以及蒸氣形式存在,因此,呼吸道是主要的吸入途徑。在生活中,經常發生誤信中藥偏方,引起消化道吸收中毒的病例。鉛及其無機化合物並不能通過完整的皮膚,但四乙基鉛可通過皮膚和黏膜吸收。鉛經呼吸道吸收較為迅速,吸入的氧化鉛煙約有40%吸收入血循環,其餘由呼吸道排出。經消化道吸入的鉛化合物約有5%~10%通過胃腸道吸收,在空腹時吸收率可高達45%,缺鐵、缺鈣和高脂飲食可增加吸收。兒童通過呼吸道和消化道對鉛的吸收率明顯高於成人,故更應避免其在街邊玩耍、啃咬玩具、扣挖牆皮等不良習慣。

  進入體內的鉛90%與紅細胞結合,其餘存在於血漿中。血循環中的鉛早期分布於肝、腎、腦、皮膚和骨骼肌中,在數周後,由軟組織轉移到骨,並以難溶的磷酸鉛形式沉積下來。人體內90%~95%的鉛儲存於骨骼內,故比較穩定。體內的鉛排出緩慢,半衰期估計為5~10年。當遇到缺鈣、感染、外傷或服用酸性藥物等時,可導致骨內存儲的磷酸鉛轉化為溶解度增大100倍的磷酸氫鉛而進入血液,引起鉛中毒症狀發作或原有症狀加重。人體內的鉛主要通過腎髒隨尿排出。另外,在糞便、唾液、汗液、乳汁、月經、脫落的皮屑等中也有少量排出,血鉛亦可通過胎盤屏障影響胎兒。

  鉛作用於全身各係統和器官,主要累及血液和造血係統、神經係統、消化係統、血管及腎髒。鉛對紅細胞,特別是骨髓中的幼稚紅細胞具有較強的毒性作用。

  鉛中毒臨床表現

  中樞神經係統表現 頭痛、頭暈、乏力、健忘及睡眠障礙等,嚴重者可發生中毒性腦病,開始表現為反應遲鈍、注意力不集中、抑鬱、孤僻、少語、易激動、定向力障礙等,進而表現為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、煩躁、譫妄、昏迷、癲癇樣抽搐等。

  周圍神經係統損害 伸肌無力,重者可出現肌肉麻痹,如垂足、垂腕,有些患者可有關節肌肉疼痛,伴有肢端麻木和四肢遠端呈手套襪套樣淺感覺障礙。

  消化係統表現 患者可出現消化不良及腹絞痛。腹絞痛為鉛中毒的特征性臨床表現,發作前常有腹脹或頑固性便秘。突然發作的腹絞痛,部位多在臍周,疼痛呈持續性伴陣發性加重,每次發作約持續數分鍾至數小時。因疼痛劇烈,患者麵色蒼白、焦慮、急躁不安、出冷汗,並常彎腰屈膝,手按腹部以減輕疼痛。體檢時,患者腹部平坦,腹壁可稍緊張,但無固定壓痛點,無明顯反跳痛,腸鳴音多減弱,也可正常或陣發性增強。發作時,可伴有嘔吐、血壓升高和眼底動脈痙攣。

  造血係統表現 輕度貧血,白細胞和血小板一般無明顯異常。還有少數患者可出現腎髒損害。

  鉛中毒診斷標準

  2002年,國家衛生部修訂並實施了職業性慢性鉛中毒診斷標準。該標準規定,根據確切的職業史以及以神經、消化、造血係統為主的臨床表現和有關實驗室檢查,參考作業環境調查,進行綜合分析並排除其他原因引起的類似疾病後,方可作出診斷。

  根據尿鉛、血鉛、診斷性驅鉛試驗等實驗室檢查結果劃分觀察對象和輕度中毒的界限。在此基礎上,如出現腹絞痛、貧血或輕度中毒性周圍神經病中的一項者,可診斷為中度中毒,若出現鉛麻痹或中毒性腦病,則可定為重度中毒(右表)。

  治療方法

  在臨床上,常使用金屬絡合劑驅鉛,可注射依地酸二鈉鈣、二巰丁二酸鈉,口服二巰丁二酸等,一般以3~4日為一個療程,兩療程間隔停藥3~4日。在驅鉛治療中,可適當補充微量元素。另外,可給予對症處理,例如,對類神經症者給予鎮靜劑,在腹絞痛發作時給予葡萄糖酸鈣或阿托品,在肝損時給予還原型穀胱甘肽、護肝寧等,在便秘時予莫沙比利、通舒、開塞露等。有文獻報道,聯合使用保肝藥物以及某些中藥,如杞棗口服液、人參皂苷等可縮短療程,減輕副作用。

  本案例分析

  本例患者入院前曾在當地多次多處求診,均未獲得有效的治療,原因有兩點。

  ⑴ 有些醫院對鉛中毒認識不足,造成誤診。查閱文獻,鉛中毒患者被誤診的報道屢見不鮮,比較常見的有病毒性肝炎、急性胰腺炎、腸梗阻、胃炎、胃腸道腫瘤,甚至還有被誤診為抑鬱症的報道。本患者的一個同事在當地醫院就被誤診為腸梗阻而行開腹手術。仔細分析,本患者臨床症狀較為典型,除實驗室檢查指標外,具備了診斷標準內中度中毒的所有表現:腹絞痛、貧血和輕度中毒性周圍神經病,而且也和文獻報道中合並輕度肝損相吻合。

  ⑵ 患者對驅鉛藥物過敏,耽誤治療。目前驅鉛藥物比較單一,而患者對常用的兩種藥物均過敏,主要表現為麵頰部出現皮疹。在綜合考慮後,我科決定在密切監護及地塞米鬆注射抗過敏的前提下予驅鉛治療。在第二個療程時,患者出現皮疹,加用兩次地塞米鬆,停藥1周,皮疹減輕後繼續原驅鉛方案,共計5個療程,至出院時患者臨床症狀完全消失、皮疹消退、血、尿鉛均恢複至正常水平。

  患者在含鉛環境下作業將近6年,但對鉛中毒的危害認識不足,防護意識更是相當薄弱。企業每半年組織一次體檢,對於超標者簡單的給予驅鉛治療1~2次,既不複查治療結果,亦未對職工進行有效的安全教育。我科在收治該患者後,曾聯係當地工廠調查勞動條件,被告知因職業危害,已被停業。國家規定車間空氣中有害物質的最高允許濃度為鉛煙0.03 mg/m3,鉛塵0.05mg/m3。據此情況,可斷定該蓄電池生產企業是遠遠超標的。工廠的防護措施不到位,職工的防護意識薄弱,在生產間隙中,隨便飲水、進食,不做任何的清潔工作,下班後亦未洗澡更衣而直接回家,給生活環境造成二次汙染。為此,企業和職工均付出了慘痛代價。

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