皮瓣移植乳房再造術是臨床上最常用的手術方法，其再造乳房具有形態自然、柔軟、美學效果持久等優點，並且能避免假體植入後的遠期並發症如攣縮、變形等。可供選擇皮瓣有：背闊肌肌皮瓣(LDM皮瓣)、腹直肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、大腿內側皮瓣、大腿外側皮瓣、髂腹股溝皮瓣、大網膜等，以橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM皮瓣)和LDM皮瓣最為常用，腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP皮瓣)因其操作複雜、時間長、團隊合作等技術特點，臨床應用較前減少。2004--2015年，應用不同的皮瓣開展自體組織移植乳房再造術，包括傳統的TRAM皮瓣、保留部分腹直肌的TRAM皮瓣(M—STRAM皮瓣)、LDM皮瓣，取得較好的臨床效果，也出現了一些並發症。現報道如下。

資料與方法

        一、臨床資料

        本組共55例，年齡22～55歲。乳腺癌術後乳房缺損53例，其中傳統乳腺癌根治術1例，改良乳腺癌根治術52例;胸壁瘢痕繼發乳房發育不良2例。I期乳房再造29例，Ⅱ期乳房再造26例;應用TRAM皮瓣25例，M—STRAM皮瓣15例，LDM皮瓣15例。腹壁修複均采用腹壁滌綸補片(美國Bard公司)，乳房假體包括麥格和娜高品牌，毛麵，圓形，中突，容量為160～230ml。

        二、處理方法

        1.皮瓣血運障礙：胸壁皮膚邊緣壞死，給予清創、換藥。移植皮瓣遠端皮膚壞死、脂肪液化，拆除壞死部位縫線，局部按摩以利於淤血排出，留置引流片，按摩皮瓣1次/h，直至2～3d後皮瓣血運改善好轉;觀察皮瓣蒂部張力情況，是否明顯水腫或血腫，有血凝塊予以清除，靜脈推注地塞米鬆3d、1次/d，皮瓣蒂部避免壓迫;同時，行低分子右旋糖酐、前列地爾等靜脈輸液，擴張血管，加強營養支持。皮瓣部分壞死待界限明確後，行清創縫合或局部皮瓣轉移修複;完全壞死則行遊離皮片移植。

        2.腹壁膨隆：腹壁膨隆無腹壁疝者，未特殊處理。症狀較明顯者，後期行腹壁修複。

        3.移植皮瓣纖維化：主要位於皮瓣Ⅳ區，1年後行纖維組織切除、皮瓣修薄。

        4.供區切口裂開：背部切口小部分裂開，無感染，予以換藥;下腹壁切口裂開，予以清創、減張縫合。所有腹壁皮瓣手術患者，術後體位均采取低坡屈膝屈髖。

結果

        隨訪3個月至10年，出現各種並發症共15例次。(1)TRAM皮瓣：2例胸壁皮膚邊緣部分壞死，2例移植皮瓣Ⅳ區遠端小部分壞死，給予清創、換藥後愈合;1例皮瓣遠端出現皮下脂肪液化，逐漸纖維化、肥厚，修整後好轉;2例下腹壁切口裂開，予以清創、減張縫合後愈合;23例同期行下腹壁補片修複者，無腹壁疝，1例未行修複者，腹壁膨隆，症狀明顯，後期行修複。(2)M—STRAM皮瓣：2例皮瓣Ⅳ區部分皮下組織纖維化;2例皮瓣邊緣小部分壞死，脂肪液化，清創縫合後愈合。超聲和CT檢查提示，保留的腹直肌寬度約為正常側1/2，厚度相近，腹直肌功能良好，未見肌組織萎縮，無腹壁軟弱和腹壁疝。(3)LDM皮瓣：l例出現皮瓣遠端小範圍壞死，予以清創、局部皮瓣轉移修複;l例背部切口裂開，經換藥愈合;無皮下積液，無患肢活動受限。其餘病例再造乳房形態較佳，切口愈合良好，供區無明顯並發症，效果較滿意。

討論

        乳房再造術可分為自體組織移植、假體植入以及自體組織聯合假體乳房再造。目前，國內外沒有係統的並發症資料統計，綜合文獻報道，總體發生率約30%。自體脂肪顆粒注射移植，近年來重新得到廣泛關注和l臨床研究，應用於乳房再造，發展迅速，注射脂肪出現壞死、鈣化而產生的硬化結節，通過乳腺鉬靶及磁共振等影像學檢查，可與乳腺癌腫塊相鑒別。美國整形與重建外科協會(ASPSR)脂肪移植特別小組指出，沒有臨床報道提示脂肪移植可增加惡性腫瘤的發生風險，但Sinna等提出了他們的擔憂：脂肪組織及脂肪來源幹細胞會影響乳腺周圍環境而致癌嗎?會促進乳腺癌術後的複發嗎?有一些實驗證明了脂肪組織促腫瘤的作用，而脂肪移植與乳腺腫瘤之間的關係到底如何，在沒有確切證據之前，對於有乳腺癌病史及家族史的高風險患者，應視為相對禁忌證。目前，自體組織移植手術仍以皮瓣為主，其並發症主要包括皮瓣血運障礙和供區功能障礙。

        一、皮瓣血運障礙

        這是皮瓣移植乳房再造術最常見、最嚴重的並發症，包括移植皮瓣和胸壁受區皮瓣，導致皮下脂肪液化、皮瓣部分壞死或完全壞死，繼發切口裂開、感染、再造乳房纖維化、瘢痕增生明顯，甚至手術完全失敗。

        二、移植皮瓣血運障礙

        包括靜脈淤血和動脈缺血，前者多見，重在預防。術後密切監測、觀察皮瓣血運情況。一旦出現皮瓣危象要及時搶救。如果延誤治療，則皮瓣可出現部分壞死，甚至全部壞死，嚴重者可導致手術失敗。帶蒂TRAM的肌皮瓣部分壞死率是LDM皮瓣的1.7倍，與DIEP皮瓣相近，而完全壞死發生率則低於DIEP皮瓣。LDM皮瓣血液供應豐富、血管分支恒定，較少出現皮瓣壞死。單蒂TRAM皮瓣隻有不超過60%的下腹部組織可以安全地用於乳房再造，安全範圍為工區、Ⅱ區和部分Ⅲ區，應根據組織量的需求選擇應。也有學者認為，下位肋骨是限製皮瓣旋轉以及血流灌注的主要因素，通過截斷下位肋骨延長帶蒂TRAM皮瓣蒂部的方法進行同側乳房再造，增加皮瓣蒂部的自由度，易於塑形，減少蒂部血管受壓、血管痙攣口。該方法創傷大，開展少，效果還不明確。通過對腹壁上、下動脈的解剖研究和血管檢查，使得M—STRAM皮瓣順利開展應用，且皮瓣完全壞死率明顯低於DIEP皮瓣約o.35倍。

        預防皮瓣壞死，關鍵在於完善的圍手術期治療措施。(1)術前應用CT血管成像(computedtomo—graphyangiography，CTA)或血管超聲檢查等影像學技術，了解軸型血管及其穿支、吻合支情況，輔助設計皮瓣。術中去除皮瓣Ⅳ區多餘的組織，尤其M—STRAM皮瓣，更應少用。並觀察皮瓣血運，一旦出現危象，及時處理，遊離腹壁下動、靜脈，與胸背動、靜脈或胸廓內動、靜脈行端端吻合，或者改用雙蒂TRAM皮瓣轉移，保證肌皮瓣的血供。(2)術後保持室溫25～28℃，注意皮瓣保暖和觀察，及時采取措施排除血液循環障礙。通過視窗觀察皮瓣的膚色、皮膚溫度、毛細血管充盈反應時問和腫脹程度。一旦出現血管危象，及時打開包紮，明確動脈供血不足或靜脈淤血，檢查是否敷料包紮過緊，有無皮瓣蒂部受壓及血腫形成。如果皮瓣遠端小範圍靜脈回流障礙，拆除縫線，留置引流片，局部按摩排除淤血，有條件者可使用醫用活體水蛭。如果皮瓣出現廣泛循環障礙，或情況無好轉，考慮血管栓塞可能，必須積極探查，緊急清除血栓，還要預防再次血栓形成。一旦皮瓣完全壞死，待腫脹消退、界限明確後，行清創，先行關閉創麵，Ⅱ期再行其他皮瓣再造修複或假體植入、脂肪移植等方法再造乳房。

        三、胸壁受區皮瓣血運障礙

        表現為保留的乳房皮瓣邊緣出現青紫、淤血、壞死，主要原因是乳腺癌根治時切除組織過多，保留的乳房皮瓣菲薄，術中應用電刀分離皮瓣，易損傷真皮下血管網，導致血運障礙。乳腺癌術後局部複發主要來自殘留的乳腺導管上皮而不是乳房皮膚組織，保留皮膚的乳腺癌改良根治術與傳統方式的局部複發率相似。為了保證皮瓣的血液循環，乳腺癌根治術時，遠離乳房腫物5.0cm的皮瓣宜保留皮下脂肪組織厚度約1.0cm，靠近乳房腫物時，厚度約o.5em。分離皮瓣時慎用電刀，功率強度不宜過大，有條件者使用更加安全的超聲刀，術後局部加壓包紮不可過緊。

        四、供區功能障礙

        腹直肌肌皮瓣被譽為自體組織移植乳房再造的“金標準”，同時達到腹部美容效果;顯著缺點是腹壁損傷，尤其是TRAM皮瓣，其腹部並發症發生率較DIEP皮瓣高2.07倍。TRAM皮瓣術中需要切取部分或全部腹直肌及前鞘組織，腹壁損傷大，可導致腹壁薄弱、膨出，甚至腹壁疝的發生，出現腹部不對稱、疼痛等。利用聚丙烯單絲尼龍網片或滌綸補片修補腹直肌前鞘，可以預防腹壁疝的形成，但不能完全解決腹壁軟弱、膨出，部分患者術後存在不適感，或腹部活動輕微受限，還存在腹腔炎症明顯、滲出引流多，傷口遷延愈合等問題。DIEP皮瓣保留了整個腹直肌及其前鞘連同支配神經，可有效預防腹壁薄弱、腹壁疝的形成。相較於遊離穿支皮瓣，M—STRAM皮瓣操作簡單、手術時間短，術中保留近1/2的外側腹直肌，避免了腹壁的重大損傷，無需補片修補，腹壁強度無明顯減弱。術前腹壁上動脈CTA檢查有助於減少皮瓣血運障礙，盡可能多保留腹直肌m1。術後腹壁張力較大，患者選擇低坡屈膝屈髖位，避免過早下床活動，腹帶適當加壓，切口充分減張處理，防止腹壁切口裂開。

        LDM皮瓣具有切口隱蔽、容易切取、可供切取麵積大等優點，患者易於接受，切口一般都可直接縫合。應用部分背闊肌，小致造成背部畸形及肩關節運動障礙，不影響背部的外形和功能心。

        此外，皮瓣移植乳房再造手術分離範圍廣泛，術中滲血較多，術後容易出現血腫、血清腫、失血過多，甚至導致嚴重貧血，影響了術後皮瓣的血運、皮瓣營養狀況及傷口愈合，應當引起足夠的重視。