患者青年男性，2年前因大量飲酒至十二指腸球部潰瘍，今年2月出現十二指腸球後狹窄。經口進食後反複腹脹。長期留置空腸管鼻飼，腹脹情況好轉。後鼻空腸管脫出，經口進食再次出現腹脹，至外院留置鼻胃管減壓。近2天進食後再次出現腹脹，自行經胃管抽吸。後出現精神萎靡，至我院急診。血氣如下所示：查血氣：pH 7.616，pCO2 73.9mmHg，pO2 62.1mmHg，cLac 3.6mmol/L，cHCO3-(P)c 75.9mmol/L，SBEc 46.6mmol/L，K 1.8mmol/L，Na 120mmol/L，Cl 53mmol/L，Cr 181umol/L，Urea 25.15mmol/L，Glu 29.1mmol/L

        如果是您是接診醫師，該病人血氣的變化為：

        A 代謝性酸中毒合並代謝性堿中毒

        B 代謝性堿中毒合並呼吸性酸中毒

        C代謝性堿中毒

        D 呼吸性酸中毒

        該例患者診斷為C

        【動脈血氣分析六步法】

        [第一步]

        根據 Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數值的內在一致性

        [ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果 pH 和 [ H+ ] 數值不一致, 該血氣結果可能是錯誤的

        [H+]=24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]=24x73.9/75.9=23.4 mmol/L, 結合上表，pH估值與實際值接近, 認為該血氣結果測定正確。

        [第二步]是否存在堿血症或酸血症?

        pH < 7.35 酸血症 pH > 7.45 堿血症 通常就是原發異常

        記住：即使pH值在正常範圍( 7.35-7.45 )，也可能存在酸中毒或堿中毒

        你需要核對PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙

        該患者pH=7.616>7.45, 為堿血症。

        [第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂?pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關係如何?

        在原發呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反;在原發代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同

        同代異呼

        該患者pH 7.616↑，PaCO2 73.9mmHg↑，考慮為代謝性堿中毒。

        [第四步]針對原發異常是否產生適當的代償?

        通常情況下，代償反應不能使pH恢複正常(7.35 - 7.45)

        如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常

        患者代堿，預期代償反應：PaCO2 升高 =21 +0.7x ( HCO3- )=21+0.7x75.9=74.13，即預期PaCO2(estimate)=74.13± 1.5，與實測PaCO2 73.9mmHg相符，代償在正常範圍內，即沒有發生呼吸性酸中毒。因此該患者為單純代謝性堿中毒。

        [第五步]計算陰離子間隙(如果存在代謝性酸中毒)

        AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2

        正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L。

        對於低白蛋白血症患者, 陰離子間隙正常值低於 12 mEq/L。

        低白蛋白血症患者血漿白蛋白濃度每下降 1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L

        (例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L)

        如果陰離子間隙增加，在以下情況下應計算滲透壓間隙

        AG升高不能用明顯的原因(DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭)解釋應懷疑中毒

        該患者陰離子間隙AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 120-(53+75.9)=-8.9

        [第六步] ΔAG=測得的AG-正常的AG

        預計的[HCO3-]= ΔAG+測得的[HCO3-]

        If<22, 還有酸中毒

        If>26, 代謝性堿中毒

        22-26之間說明是單純性的酸堿平衡紊亂。

        ΔAG=測得的AG-正常的AG=-8.9-12=-20.9

        預計的[HCO3-]= ΔAG+測得的[HCO3-]=-20.9+75.9=55 再次確認患者為代謝性堿中毒。

        Tips

        1、有次序有條理的進行血氣分析可避免主觀錯誤

        2、嚴重代謝堿中毒常合並低鉀血症。