4月27日，國家衛生健康委醫政醫管局發布《關於印發2021年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》(國衛醫函〔2021〕85號)(以下簡稱《工作要點》)。巧合的是，這幾天在網絡盛傳的“腫瘤診療黑幕”，其本質就是舉報醫務人員受利益驅動，在醫藥購銷領域和醫療服務中存在不正之風，導致患者人財兩空的行為。我們暫且不論是否存在如此惡劣行徑，這次的舉報事件確實揭示了行業存在的一些問題，也證明了整頓行業不正之風的重要性。

        醫療行業整頓行風由來已久，但是係統性的起點是在2018年。從這幾年的整頓曆程不難看出，隨著新政策不斷出台，不正之風現象有所變化，整頓的重點也有所轉移，工作難度也隨之加大。但我們認為難點更在於政策之間的有效銜接、技術的應用。但根本上建立良好的行風還是需要通過文化建設，從根本上讓醫療行為回歸合理，讓醫生回歸醫療的本質。

一、背景

        整頓醫藥領域和醫療服務中的不正之風的多部門聯合工作始於2018年，國家衛生健康委員會、工業和信息化部、公安部、財政部、商務部、國家稅務總局、國家市場監督管理總局、國家醫療保障局、國家中醫藥管理局等九部委聯合印發了《關於印發2018年糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風專項治理工作要點的通知》(國衛醫函〔2018〕186號)。在發布專項治理工作之前，為了有效整治醫療服務行業中的亂象，按照國務院機構改革要求，國家衛生健康委依托糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風部際聯席會議機製，在行業全鏈條開展專線整治。國衛醫函〔2018〕186號文件是對聯席會議調整到位後首次製定印發的要點，對於做好行業作風建設工作意義重大。隨後在2019年和2020年也相繼印發了《關於印發2019年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》(國衛醫函〔2019〕90號)以及《關於印發2020年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》(國衛醫函〔2020〕192號)。

二、內容

        與2018、2019和2020年三個文件相比，《工作要點》內容和重點有所不同，體現在以下三個方麵：

一是將防疫工作作為2021年整頓不正之風的重中之重。

        要求堅決做好新冠肺炎疫情防控領域糾風工作，確保新冠肺炎疫情不出現規模性輸入和反彈，這是2021年衛生健康工作的首要任務。為了切實保障疫情防控工作的成效，今年的糾風工作要點將堅決維護疫苗接種工作順利實施、打擊核酸檢測領域違法違規行為作為重要內容。

二是更加善於使用經濟手段遏製不正之風。

        2021年更加注重維護醫保基金安全力度，盯緊群眾治病救命的“錢袋子”，不讓醫保基金變成欺詐騙保者的“唐僧肉”。堅決貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，嚴查嚴懲欺詐騙保行為。

        在2021年以前，開展保障醫保基金安全更多依賴自查自糾整改。對違反醫保基金管理要求、違規使用資金等情況要求深入開展自查自糾，完善內控措施，積極整改到位，對自查自糾後仍出現問題的醫療機構要嚴肅追責。現階段對醫保基金使用的監管力度是前所未有的。

        第二個比較明顯的變化是，更加注重精準分類處置違規使用醫保基金行為。2018年到2020年，公立醫療機構被要求應當著重糾正超醫保支付政策範圍、無指征診療、高套病種、對臨床藥物試驗項目納入醫保重複報銷等行為;非公立醫療機構應當著重處置虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。2021年，則是對於違規使用醫保基金的行為做了更為明確的規定，堅決貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》：不得分解住院、掛床住院;不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥;不得重複收費、超標準收費、分解項目收費;不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

三是整頓的機製發生了變化。

        從2018年到2021年，整頓行風的內容和重點工作發生了變化。一個明顯特點是管理的重點或者說機製發生了變化。18年是側重在供應商，在醫藥領域的重點集中在藥品流通領域，“兩票製”和《醫藥代表備案管理辦法(試行)》曾給行業掀起不小的波瀾。

        “兩票製”為遏製藥品在流通領域的不合理費用有非常好的效果，但是上有政策下有對策，藥價虛高的現象並沒有真正有效遏製，且監督成本非常高。

        在2019年，藥品集采以及帶量采購等政策出台，在終端藥品價格上做文章，在機製上就徹底消除了不合理利益的存在。隨著監管重點從前端逐步移向後端，機製發揮了作用，管理成本降低了，效益也更明顯。所以，隨著帶量采購的進一步實施，不合理行為會被有效的遏製。同時，2021年繼續依托藥品和醫用耗材集中采購市場，對涉案的藥品和耗材實施信用評級，采取限製或中止掛網、采購，披露失信信息等約束措施。

三、對於整頓不正之風的幾點建議

        整頓醫藥領域和醫療服務不正之風是醫改順利推進的關鍵，也是難點，難點體現在以下兩個方麵：

        一是配套政策的銜接。

        行風整頓的目的是為“騰籠換鳥”政策做保障，所以堅持整頓工作的難點不在於監督的成本，而是對於配套政策的銜接是否緊密。如果在帶量采購等“騰籠”政策的推進過程中，價格政策調整沒有及時到位，那“騰籠換鳥”的價值和意義會大打折扣。

        二是對於醫療行為合理性的界定。

        “腫瘤診療黑幕”就是典型案例。目前舉報人對於國家衛健委的診療合理性的結論就持否定意見，而業內人士普遍觀點也是仁者見仁智者見智。對於診療行為合理性的判斷，確實是難點，從醫學角度上判斷是一個方麵，可以適用信息技術給予幫助，比如可以通過大數據分析進行判斷，三級公立醫院績效考核就是很好的應用，根據全國平均值，對於不合理均次費用和藥品費用的增長幅度做出界定，對單病種的費用分析做到了更為精準的判斷。DRG和DIP的病種大數據分析，也可以對不合理費用進行有效篩選，在此基礎上再進行人工督查，投入產出比會更高。

        但是最為根本的還是要進行文化建設，讓醫生回歸本位，讓醫療回歸本質，在確定診斷和治療方案時，能排除“雜念”，以“敬佑生命、救死扶傷、甘於奉獻、大愛無疆”的新時期職業精神去治病救人。

        作者：餘慶鬆惠宏醫療管理研究中心主任、惠宏醫療管理集團董事長