概 述

        甲狀腺是人體非常重要的腺體，也是人體內分泌係統中最大的內分泌腺，它是脖子上一個蝴蝶狀的腺體，包裹在氣管的前麵。甲狀腺分泌的激素理應在正常範圍內，維持著激素水平，保證機體正常運轉。

        甲狀腺解剖結構

        1、甲狀腺的位置：甲狀腺位於甲狀軟骨下方、氣管的兩側，中間由峽部相連。形如“H”，棕紅色，分左右兩個側葉。兩側葉貼附在喉下部和氣管上部的外側麵，上達甲狀軟骨中部，下抵第六氣管軟骨處，峽部多位於第二至第四氣管軟骨的前方，有的人不發達。有時自峽部向上伸出一個錐狀葉，長短不一，長者可達舌骨，為胚胎發育的遺跡，常隨年齡而逐漸退化，故兒童較成年人為多。

        2、甲狀腺由內、外兩層被膜包裹：即內層的固有被膜和外層的外科被膜。甲狀腺靠外科被膜固定在氣管和環狀軟骨上，左右兩葉上極內側有懸韌帶將甲狀腺懸吊在環狀軟骨上，因此在吞咽動作時，腺體隨之上下移動。

        甲狀腺的基本構成單位是腺泡，對碘有很強的聚集作用，雖然通常腺體中的碘含量比血液中的含量高25～50倍， 但每日飲食攝入的碘仍有1/3進入甲狀腺，全身含碘量的90%都集中在甲狀腺。

        3、血管和神經

        甲狀腺由甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈各一對供給血液。甲狀腺上動脈發自頸外動脈或頸總動脈，伴喉上神經外支下行至甲狀腺上極以上1～2cm處分為2～3條腺支分布於腺體。甲狀腺下動脈發自甲狀頸幹，經頸總動脈後方至甲狀腺左、右兩葉的後麵，分支進入腺體。甲狀腺下動脈與喉返神經關係密切，左側的動脈多位於左喉返神經的前方，右側的動脈行經右喉返神經的後方。

        1、下丘腦合成TRH，刺激垂體分泌TSH。

        2、TSH與甲狀腺泡細胞上的TSH受體結合後，促進T3、T4的合成與釋放。

        3、T3、T4擴散到毛細血管中，分布到全身。

        甲狀腺的生理功能

        1、維持生長發育，甲狀腺激素為人體正常生長發育所必需，嬰幼兒甲狀腺激素缺乏，將導致身高和智力發育障礙的呆小症。成年人甲狀腺激素分泌過量都可引起甲亢。成人甲狀腺功能不全時，則可引起粘液性水腫。

        2、促進代謝，甲狀腺激素能促進物質代謝，提高基礎代謝率，使產熱增多，甲狀腺功能亢進時有怕熱、多汗等症狀。甲狀腺功能低下時，畏寒、怕冷。

        3、神經係統及心血管作用，甲狀腺功能亢進時出現神經過敏、急躁、震顫、心率加快、心輸出量增加等現象。功能低下時出現情感淡漠等表現。

        甲亢的概念

        1、甲狀腺功能亢進症：(簡稱甲亢)是常見的內分泌疾病之一，指甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素所致疾病，其病因很多。一般說的“甲亢”是指自身免疫異常導致的毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves 病)，該病的發病機製是因為體內產生了刺激性促甲狀腺激素受體抗體，後者刺激了甲狀腺激素的過度合成和釋放。

        2、甲狀腺危象也稱甲亢危象，是甲狀腺毒症急性加重的一個綜合征，多發生於較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術、創傷、精神刺激等。其臨床表現有高熱或大汗、心動過速(140次/分以上)、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重患者可有心衰、休克及昏迷等。甲亢危象的病死率在20%以上，最常見的死因是多髒器功能衰竭、其次是心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常、DIC、消化道穿孔、缺氧性腦病、膿毒症。

        甲狀腺危象的病因及機製

        1、血循環中總甲狀腺激素或遊離田狀腺激素的濃度突

        然增加手術擠壓甲狀腺或者各種應激因素，可以刺激諸存的甲狀腺激素(TH)突然大量地釋放入血。也有部分患者的血清甲狀腺激素濃度並無明顯增加，機體對甲狀腺激素的耐受能力降低，使得原有的甲狀腺毒症狀，目錄時間內急劇加重，從而引起甲亢危象的一係列臨床表現。

        2、內分泌功能紊亂

        (1)甲亢愚者本身已經存在糖皮質激素高代謝，腎上腺上腺皮質始終保持高負荷狀態，在還沒發生田亢危象前可能已經存在儲備不足，一旦出現感染、手術等應激情況時，激發腎上腺皮質代償性分泌更多腎上腺皮質激素以抵抗其消耗，於是導致腎上腺皮質功能的衰竭。

        (2)在血液循環中的甲狀腺素與兒茶酚胺協目錄兒茶酚胺在應激狀態下活性增強，從而使機體代謝率迅速增高，加重田亢病情。

        甲狀腺危象的誘發因素

        1.術前準備不充分，甲狀腺功能亢進沒有得到有效的、滿意的控製即行手術治療。在術前，手術和麻醉的應激下可導致甲狀腺功能亢進症危象發生。

        2.感染為甲狀腺功能亢進症危象發生的最常見誘因，占全部誘因的40% ~ 80%，其中急性上呼吸道感染最常見，感染越重，越容易誘發甲狀腺功能亢進症危象。

        3.創傷、過度勞累、極度精神刺激、高溫、饑餓。

        4.不適當停用抗甲狀腺藥物。

        5.同位素碘131治療後出現感冒、腹瀉、勞累。

        6.妊娠期甲狀腺功能亢進症未控製好，又處於中止妊娠、分娩或產科意外期間。

        7.嚴重的應激時，如糖尿病失去控製、創傷、急性感染、嚴重藥物反應、心肌梗死或肺梗死、碘油造影檢查或粗暴的甲狀腺檢查操作等。

        臨床表現

        甲亢危象的臨床表現是在原有的甲亢症狀上突然加重，其特征性表現是代謝率高度增高及過度腎上腺素能反應症狀，即高熱伴大汗。此特征有別於感染性疾病患者的退熱時出汗。此外還有甲狀腺毒症的表現，具體臨床表現如下。

        1 高代謝率及高腎上腺素能反應症狀

        (1) 高熱, 體溫升高一般都在40℃左右, 常規退熱措施難以收效。

        (2) 心悸, 氣短, 心率顯著加快, 一般在160次/min以上, 脈壓差顯著增寬, 常有心律紊亂(房顫、心動過速)發生, 抗心律失常的藥物往往不奏效。有時可出現心力衰竭。

        (3) 全身多汗、麵色潮紅、皮膚潮熱。

        2消化係統症狀

        食欲減退, 惡心, 嘔吐, 腹瀉, 嚴重時可出現黃疸, 多以直接膽紅素增高為主。

        3 神經係統症狀

        極度乏力, 煩躁不安, 最後可因腦細胞代謝障礙而譫妄，甚至昏迷。

        4 不典型表現

        不典型的甲亢患者發生甲亢危象時, 以某一係統症狀加重為突出表現。漠型甲亢發生甲亢危象的表現如為表情

        甲狀腺危象的分期

        1、危象前期

        危象前期患者多見原有的甲亢症狀加劇，伴有中等發熱，體溫一般在38~39℃之間，可有體重銳減、惡心、嘔吐等症狀。

        2、危象期

        (1)高熱大汗:高熱大汗是甲亢危象的特征表現，患者體溫高達40℃或以上。

        (2)上吐下瀉:患者出現嚴重納差，頻繁嘔吐，腹痛腹瀉明顯。有部分老年甲亢危象患者以消化道症狀為突出表現。

        (3)譫妄昏迷:早期可出現精神神經障礙、焦慮躁動等，隨著病情加重出現嗜睡，最後陷 昏 迷，嚴重威脅生命。

        (4)其他:脈壓差明顯增大，竇性心動，心率可超過140次/分。患者易出現各種快速心律失常，以心房顫動最為多見。

        3、不典型甲亢危象

        部分特殊類型甲亢或原有多器官功能障礙、惡病質的甲亢。危象發生時症狀可不典型，可隻有上述某一係統表現，甚至出現體溫過低，皮膚幹燥無汗等。

        輔助檢查

        1、甲狀腺功能檢查

        通常甲亢危象患者的實驗室檢查與一般甲亢無明顯差異。其中血清遊離甲狀腺素(FT4)、遊離三碘甲腺原氨酸(FT3)的升高速度，對於甲亢危象的發生有重要提示作用。

        2、血常規

        血常規一般無特異改變，在合並感染時可以出現血白細胞總數及中性粒細胞升高。

        3、電解質

        及時檢查電解質對於甲亢危象的治療具 要意 義，由於患者長期處於高熱、腹瀉、嘔吐等高代謝狀態中，非常容易出現脫水及電解質家 嚴 重時可危及生命。其中低鈉血症最常見，也可合並有代謝性酸中毒及低血等。

        4、生化檢查

        多數患者會出現顯著肝功能損害，表現目錄穀丙轉氨酶(ALT)、穀草轉氨酶(AST)及乳酸脫氫酶(LDH)水平急劇升高。

        5、影像學檢查

        田狀腺B超檢查可了解基礎病因是Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)還是結節性甲田狀腺結節鑒別。

        6、心電圖檢查

        心電圖可表現為竇性心動過速，各種心律失常，如房顫、房撲、期前收縮等，對甲的輔助作用。

        治療措施

        1、治療原則

        甲亢危象一旦確診，需要及時祛除誘發病因素，糾正嚴重的甲狀腺毒症。保護重要能衰竭。醫生可能使用多種藥物，以減少甲狀腺激素釋放和合成，並減輕機體對甲時可行血漿置換、血液透析及腹膜透析等去除血液內的甲狀腺激素。

        2、對因治療

        2.1 危象患者合並感染時，醫生會使用足量、有效的抗生素，對抗患者感染。

        2.2 有外傷者積極治療外傷，糾正基礎病變。

        3、對症支持治療

        3.1 降溫

        高熱患者積極物理降溫或使用對乙酰氨基酚退熱劑，不使用水楊酸類藥物，也可采取冰毯或冰袋等體表降溫措施，若無效，可采取血管內導管降溫措施。以免加重危象症狀。甲狀腺危象患者若出現高熱，同時還應該需警惕感染，並及時抗感染治療。

        3.2 鎮靜

        對於煩躁不安患者，醫生會給與地西泮、巴比妥及異丙嗪等鎮靜治療。

        3.3其他

        給氧、補充能量及大量維生素尤其是B族、糾正水和電解質的紊亂及心力衰竭等;血糖低的患者給予50%葡糖糖靜推，胃腸功能紊亂患者為避免應激性潰瘍，醫生會預防性的使用胃粘膜保護劑抗酸藥。

        4、甲狀腺危象藥物治療-降低血中甲狀腺激素濃度：

        甲狀腺危象患者首選丙硫氧嘧啶(PTU)治療，PTU的推薦劑量為600 mg/d。

        4.1抑製甲狀腺激素合成，首選丙硫氧嘧啶(PTU)600mg口服或經胃管注入，以後給予250mg、每6小時一次口服，待症狀緩解後減至一般治療劑量。

        4.2抑製甲狀腺激素釋放，服 PTU 1小時後再加用複方碘口服溶液5滴，每8小時一次，或碘化鈉1.0g加入10%葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時，以後視病情逐漸減量，一般使用3-7天。如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5-1.5g/d,分3次口服，連服數日。

        4.3碘製劑

        常用複方碘溶液(SSPI)、碘化鉀飽和溶液、碘泊酸鹽和碘番酸，作用機製是抑製甲狀腺激素釋放。一般在PTU服用後一小時後開始口服，或可在24小時內以碘化鈉溶液靜脈滴注。碘過敏者，可口服碳酸鋰。

        4.4清除血漿內激素

        用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度，用於上述治療無效

        4.4.1甲狀腺危象患者若出現多器官功能衰竭，建議聯合使用血漿置換治療(TPE)和連續性血液透析濾過(CHDF)治療。

        4.4.2甲狀腺危象急性心力衰竭的治療，包括藥物治療、呼吸支持和使用體外膜肺氧合裝置(ECMO)等。

        5.降低周圍組織對甲狀腺激素-兒茶酚胺的反應

        5.1β腎上腺素能受體阻滯劑

        甲狀腺危象患者出現心動過速時，建議應用β受體阻滯劑控製心室率。常用普萘洛爾，其作用機製是阻斷甲狀腺激素對心髒的刺激作用和抑製外周組織T4向T3轉換，對老年人合並心髒病特別是心功能不全或心髒傳導阻滯者慎用，支氣管哮喘禁用。

        5.2兒茶酚胺耗竭劑，利舍平每次肌肉注射1-2mg，4-6h一次，但由於利舍平易透過血腦屏障而引起意識改變，對病情觀察不利。

        5.3去甲腎上腺素釋放阻滯劑：胍乙啶1mg/kg，用藥12h後心率減慢，震顫減輕，體溫下降，應用3-6d後可獲全部藥理作用。副作用有直立性低血壓及腹瀉但不影響患者意識。

        6、糖皮質激素的應用

        糖皮質激素能夠抑製周圍組織對甲狀腺激素的反應，從而抑製周圍組織將T4轉化為T3，對於甲狀腺危象患者，尤其在高熱或休克時，宜加用皮質激素並具有非特異性退熱、抗毒、抗休克作用，劑量為氫化可的鬆300 mg/d或地塞米鬆8 mg/d，在甲狀腺危象緩解後，應逐漸減少並停止使用糖皮質激素。在應用糖皮質激素期間，應密切監測和預防潛在的不良反應，如高血糖、消化性潰瘍和感染等。

        7.積極控製誘因

        有感染者應采用有效抗生素控製感染，伴有其他疾病者應同時治療。

        8、去除誘因

        迅速尋找和去除誘因，特別是感染，應及時進行血培養，如考慮感染存在，可根據經驗給予抗生素治療，以後再根據細菌培養及藥物敏感報告選用抗生素。伴有其他疾病人應同時積極處理。

        護理措施

        1、絕對臥床休息，保持環境安靜，減少環境中的不良刺激，如聲音和光的刺激，限製訪視者，減少交談，向病人解釋病情時語調輕柔。對煩躁病人，可予鎮靜劑。

        2、高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物，因其能與甲狀腺結合球蛋白(TBG)結合，置換出T4和T3，使血中遊離甲狀腺激素增多。

        3、糾正脫水和電解質紊亂，及時補充水分，每日飲水量不少於2000ml.補充葡萄糖、鉀、鈉和維生素等。給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。

        4、做好各種搶救準備，預防吸入性肺炎等並發症。

        5、以高度同情心，關懷安慰病人，消除恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。