病史簡介

        患者，男，50歲。

        主訴：因“心悸5年，雙下肢水腫2月，加重伴呼吸困難3天”入院。

        既往史：既往無眼痛及視物模糊等不適。

        查體：BP：120/75 mmHg，二尖瓣麵容，端坐位，口唇發紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細濕囉音。心界向左下擴大，心率102次/分，心律不齊，強弱不等，心尖區聞及4/6級全收縮期吹風樣高調雜音，雙下肢凹陷性水腫。

        心電圖：快速性心房顫動。

        胸透：肺淤血，心影擴大。

        診斷：風濕性心髒病、二尖瓣狹窄並關閉不全，心房顫動，心功能Ⅳ級。予抗感染、抗凝、改善心功能等治療。第一天在靜脈滴注硝酸甘油過程中出現雙眼微脹，數小時後自行緩解。第二、三天靜脈滴注硝酸甘油時覺植物模糊，立即測眼壓右眼4.8kPa，左眼5.5 kPa。

        心電圖：心房顫動，心室率80-100次/分，幾小時後症狀逐漸緩解。故停用硝酸甘油，其他治療不變，上述現象未再出現。複查眼壓：右眼2.9kPa，左眼3.8 kPa。

        心電圖：心房顫動。一周後症狀好轉出院。

        分析：

        該患者用多種藥物綜合治療，在靜滴硝酸甘油的過程中開始出現眼部症狀，當時測眼壓增高，心電圖示心房顫動，無洋地黃過量表現，停用硝酸甘油後眼部症狀緩解，眼壓降低，故該患者眼部症狀由硝酸甘油所致。硝酸甘油可改善冠狀動脈側支循環，產生有益的血液灌注分布，其主要擴張靜脈係統小血管降低前負荷，也較弱而短暫的擴張小動脈降低後負荷。此藥在擴張外周血管減輕心髒負荷時，同時也擴張眼內血管，使眼壓增高，產生視物模糊的不良症狀。因此對於眼壓高的患者，應禁用或慎用硝酸甘油。

        硝酸甘油作為硝酸酯類抗心絞痛的代表藥之一，尤其是治療穩定型心絞痛的首選藥，可以用於預防疾病發作，控製急性發作，和發作頻繁的重症心絞痛患者。其有起效快，毒副作用相對較小、療效肯定、使用方便實惠等優點，得到了廣泛的應用[1]，是冠心病患者發病時急救的必備良藥。但硝酸甘油能治心絞痛也能致心絞痛，若藥物使用不當，不但不能對抗心絞痛，反而可能誘發或加劇心絞痛，還可能出現低血壓、暈厥，甚至危及生命等不良後果。

        一

        牢記一：硝酸甘油與其他藥物間的作用

        二

        牢記二：常見的不良反應及應對措施

        1.大多是由於血管擴張所產生的繼發反應，如血管擴張性頭痛、暈厥、麵部潮紅、眼內壓升高等。在治療初期發生率較高，輕者隨著持續用藥可減輕或消失，較嚴重者應立即停藥，必要是對症治療。

        2.心動過速，與β受體阻滯劑合用可減輕。

        3.超劑量使用會引起高鐵血紅蛋白症，靜脈注射維生素C 50mg/min即可使之消失。還可引起嚴重低血壓、心動過速、心動過緩、傳導阻滯、心悸、循環衰竭甚至死亡，持續波動性頭痛、眩暈、視力障礙、顱內壓增高、癱瘓、昏迷並抽搐、出汗、惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、呼吸困難。藥物過量而發生低血壓時，應抬高兩腿，以利靜脈血液回流。如仍不能糾正，可加用α腎上腺素受體激動劑，如去氧腎上腺素或甲氧明;如血中存在變性血紅蛋白，應吸入高流量氧，重症患者可靜脈注射亞甲藍[3]。

        對於顱腦有外傷、顱內出血者禁用，青光眼患者以及嚴重肝、腎功能損害者慎用，對硝酸酯類化合物過敏者慎用。

        三

        牢記三：其他特別注意事項

        1.為緩解心絞痛發作，宜用舌下含片或口腔噴霧劑;用於預防心絞痛發作，可選長效製劑、普通片劑、緩釋製劑、敷貼片等;急性心肌梗死、心力衰竭情況緊急且需持續用藥者，可靜脈滴注。

        2.按不同患者的需要和耐受性調整用量。為避免耐藥性的出現，用貼片或靜脈給藥時應盡量使用最小有效劑量;如用大劑量，應減少給藥次數;需多次給藥時，宜用短效製劑;靜脈給藥超過 24h者，應間隔給藥;用貼片或緩釋片時，應有無藥間期，如清晨至傍晚用貼片，睡前揭下。

        3.心絞痛發作頻繁者，可在排便和活動前5-10分鍾預防性含服本品。

        4.用於緩解心絞痛急性發作時，如15分鍾內含服3片(1.5mg)疼痛持續存在，且伴有大汗、麵色蒼白、四肢發冷等，極有可能是急性心肌梗死發作，應立即采取相應的急救措施。

        5.舌下含服用藥時患者應盡可能取坐位或半坐臥，以免因頭暈而摔倒。用藥期間應交代患者(尤其是老年人)改變體位應盡量緩慢，特別是右臥位或坐位突然起來時須謹慎，以免引起直立性低血壓引起暈厥或虛脫。

        6.使用敷貼劑時，將敷貼劑膜側敷貼於皮膚，藥物以恒速釋放，作用時間可達24h。切勿修剪敷貼劑，敷貼處避開毛發、瘢痕、破損或易刺激處皮膚，每次敷貼需更換部位，以免引起刺激。

        7.硝酸甘油遇空氣或光線易分解失效，應棕色藥品避光保存。硝酸甘油通常在1-2年後失效，有的因反複打開瓶蓋，3-6個月就可能會失效，失效的藥物在舌下含服時，不會出現辣澀的感覺。

        8.大量或長期用藥時，不可擅自驟然停藥或減量，應按醫囑逐漸減量，防止撤藥時出現心絞痛反跳現象，誘發心肌缺血，加重或引起心絞痛、急性心肌梗死甚至猝死。

        參考資料

        [1]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].第16版.北京：人民衛生出版社，2007：377.

        [2]李德愛，孫偉.心血管內科治療藥物的安全應用[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2012.

        [3]張家明. 硝酸甘油的藥理作用及臨床應用[J].世界最新醫學信息文摘，2013，13(31)：147-148.