靜脈輸液的曆史可以追溯到1832年倫敦霍亂流行時期使用低滲鹽溶液進行靜脈輸液複蘇。據統計，重症監護病房 (ICU) 每天超過20%的患者接受靜脈液體複蘇，超過30%的患者在進入 ICU 的第一天即接受液體複蘇。液體治療成為日常實踐的同時，人們對體液超負荷的潛在危害也越來越關注。

        根據International Fluid Academy (IFA) 於2020年發布的《圍手術期和重症患者中靜脈輸液治療的執行摘要》[3]，靜脈輸液的三個適應症分別為：複蘇，主要用於糾正血管內容量不足或急性血容量不足;替代，糾正現有或疾病進展中無法通過單獨口服攝入來彌補的液體缺失;維持，適用於血流動力學穩定但不能或不允許口服攝入以滿足對水和電解質的日常需求，最近還強調了作為藥物稀釋劑和保證導管通暢的液體量，即液體延伸 (Fluid Creep) 。

        正如毒理學之父瑞士醫生帕拉塞爾斯所強調，“萬物均有毒性，其毒性取決於其劑量”。液體超負荷定義為累積液體平衡較基線體重增加10%，是發病率和死亡率以及住院費用的獨立預測因素。1967年發表於《柳葉刀》雜誌的一篇文章第一次揭示，液體超負荷是導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的潛在危險因素。2006年，SOAP研究表明，液體過度複蘇與膿毒症患者死亡率增加相關。隨後，VASST研究得出了相似的結果，報告液體正平衡是死亡率的獨立預測因素。Micek和Sedaka的回顧性分析強調了過度複蘇的潛在有害影響。

        越來越多的證據證實了限製性液體複蘇的獲益。著名的FACTT試驗在急性肺損傷患者中比較了保守和自由液體管理策略。主要終點為60天死亡，次要終點為無機械通氣時間和無器官衰竭天數以及肺生理指標。雖然60天死亡率的主要結果沒有顯著差異，但保守的液體管理策略改善了肺功能並縮短了機械通氣和重症監護的持續時間，而不會增加非肺器官衰竭;

        2017年一項係統性綜述和meta分析納入11項隨機試驗中的2051例膿毒症和/或ARDS患者，結果顯示，與常規治療組相比，限製性液體管理組死亡率無顯著性差異，但無機械通氣時間顯著增加，ICU住院時間顯著縮短。可以看到限製性液體複蘇顯著改善了短期指標，遺憾的是生存率獲益並不顯著。

        CLASSIC 是一項國際性、分層、平行組、開放標簽、隨機臨床試驗。 在每個地點獲得正式批準後，患者於 2018 年 11 月 27 日至 2021 年 11 月 16 日期間在丹麥、挪威、瑞典、瑞士、意大利、捷克共和國、英國和比利時的 31 個 ICU 中接受了篩查和隨機分組。 我們根據國家規定獲得了患者或其法定代理人的書麵知情同意。 在大多數地點，登記被允許作為緊急程序(例如，征得獨立於試驗的醫生的同意，隨後獲得患者和患者親屬的同意繼續參與)。 如果撤回參與同意，則停止試驗幹預，我們要求同意繼續收集數據並將患者數據納入分析。

        我們篩查了 18 歲或以上在 ICU 中發生感染性休克的患者，被定義為疑似或確診感染，血漿乳酸水平為 2 mmol/L(18 mg/dL)或更高，接受持續 在篩選前 24 小時內輸注血管加壓藥或正性肌力藥物，並接受至少 1 升靜脈輸液。如果休克發作發生在篩選前 12 小時內，則納入研究。 鼓勵試驗地點係統地篩選所有符合納入標準的患者。

        入組患者在入住 ICU 期間接受了限製性靜脈輸液治療或標準靜脈輸液治療。在限製性輸液組中，隻能在以下四種情況中的任何一種情況下給予靜脈輸液。首先，如果患者有嚴重的低灌注，則可以給予靜脈輸液，這被定義為根據臨床情況測量的血漿乳酸值至少為 4 mmol/L(36 mg/dL)，盡管平均動脈壓低於 50 mmHg輸注血管升壓藥或正性肌力藥物，斑點超出膝蓋骨邊緣(斑點評分>2，0 到 5 分，分數越高表示斑點麵積越大)15，或尿量小於 0.1 毫升隨機分組後前 2 小時內每公斤體重/小時;如果滿足這些標準中的任何一個，則可以靜脈推注 250 至 500 毫升等滲晶體液(鹽水或緩衝溶液)。其次，可以給患者靜脈輸液以替代記錄在案的體液流失(例如，胃腸道或引流管流失)。第三，可以給患者靜脈輸液以糾正脫水或電解質缺乏，因為腸內途徑是禁忌的。第四，可以給患者靜脈輸液，以確保每日總液體攝入量為 1 升，包括含藥物和營養的液體，因為腸內途徑是禁忌的。

        標準液體組患者應接受的靜脈輸液量沒有上限。可以在以下三種情況中的任何一種情況下給予靜脈輸液。首先，隻要患者的血流動力學因素有所改善，就應該給予靜脈輸液，如 2016 年膿毒症生存運動指南中所述。其次，應該給患者輸液以補充預期或觀察到的損失，或糾正脫水或電解質紊亂.或者第三，如果 ICU 有推薦的方案，則應為患者提供維持液。兩組均允許使用腸內和口服液體、營養(腸內或腸外)以及用作給藥介質的液體。該方案包括對兩個幹預組患者給予液體類型的建議(即，等滲晶體液用於循環障礙和丟失，白蛋白僅在通過腹腔穿刺術清除大量腹水時)和伴隨的膿毒症幹預措施休克(即相關的抗生素藥物和源頭控製、去甲腎上腺素作為血管加壓劑，以及根據保守標準進行的腎髒替代治療)。

        主要結局是隨機分組後 90 天內死亡。次要結局是在 ICU 中發生一種或多種嚴重不良事件(腦、心髒、腸道或肢體缺血事件)或新發嚴重急性腎損傷(定義為改良腎髒疾病)的患者數量： Global Outcomes (KDIGO) 分期為 3，範圍從 1 到 3，分期越高表示腎損傷越嚴重，並且使用修改後的分類，因為可能無法從所有患者中獲得尿量數據; ICU 中對靜脈注射晶體液有一種或多種嚴重不良反應的患者數量;在第 90 天沒有生命支持(即循環支持、有創機械通氣或腎髒替代療法)的存活天數;以及在第 90 天存活和出院的天數。關於結果測量的數據由試驗調查人員或其代表從患者病曆中獲得。來自患者醫療記錄或行政登記的數據用於確定 90 天死亡率，如有需要，可聯係患者或親屬獲取信息。我們還根據隨機分組前 24 小時內的年齡、合並症和急性疾病標誌物計算了重症監護病房的簡化死亡率評分;該量表的分數範圍為 0 到 42，分數越高表示預測的 90 天死亡率越高。

        結果顯示，我們獲得了 1554 名患者中的 1545 名(99.4%)的 90 天生命狀態：限製性液體組共有 764 名患者，標準液體組共有 781 名患者(圖 1)。 兩組患者基線時的特征總體平衡良好。 試驗患者代表參與的 ICU 中的患者，但可能有肺部感染的試驗患者較少。

        在為期 90 天的試驗期間，兩個幹預組的患者在隨機分組後在 ICU 中停留的時間中位數為 5 天(四分位距，限製性液體組 3 至 9 天，標準液體組 3 至 10 天 ); 限製性補液組 770 名患者中的 80 名(10.4%)和標準輸液組 784 名患者中的 51 名(6.5%)在 ICU 中停止了靜脈輸液方案。

        在為期 90 天的試驗期間，ICU 靜脈輸液的中位累積量(不包括藥物和營養液)在限製性輸液組為 1798 毫升，在標準輸液組為 3811 毫升(表 2， 和圖S1和S2)。 ICU 中給予的所有液體的中位累積體積在限製性液體組為 10,433 ml，在標準液體組為 12,747 ml(表 2 和表 S3)。 限製性液體組的中位累積液體平衡為 1645 ml，標準液體組為 2368 ml。 限製性液體組有 162 名患者(21.5%)和標準液體組有 101 名患者(13.0%)違反了靜脈輸液方案(表 S4)。

        隨機分組後 90 天，限製性液體組 764 名患者中有 323 名(42.3%)死亡，標準液體組 781 名患者中有 329 名(42.1%)死亡(調整後的絕對差異，0.1 個百分點;95%置信區間 [CI]，–4.7 至 4.9;P=0.96)(表 3 和圖 2)。敏感性分析結果與基線風險因素調整後的主要分析結果一致;結果也與符合方案分析的結果一致(表 S5)。在預定義的亞組分析中，幹預對 90 天死亡率的影響沒有顯著的異質性(圖 2)。

        在隨機分組後 90 天，限製性液體組 751 名患者中的 221 名(29.4%)和標準液體組 772 名患者中的 238 名(30.8%)發生了一種或多種嚴重不良事件(調整絕對差，- 1.7 個百分點;99% CI，-7.7 至 4.3)(表 3)。靜脈注射晶體液後，限製性液體組 755 名患者中有 31 名(4.1%)和標準液體組 776 名患者中有 32 名(4.1%)發生了一種或多種嚴重不良反應(校正絕對差， -0.1 個百分點;99% CI，-2.8 至 2.6)(表 S6)。兩組在沒有生命支持的情況下存活的天數和 90 天時存活和出院的天數相似(圖 S3 和 S4)。

        在這項涉及 ICU 感染性休克成年患者的國際隨機臨床試驗中，我們觀察到接受限製性液體治療和接受標準治療的患者在 90 天死亡率或嚴重不良事件方麵沒有顯著差異。 兩組患者在沒有生命支持的情況下和出院後 90 天的生存時間也相似。 限製性液體組和標準液體組之間 90 天死亡率差異的 95% 置信區間表明，絕對增加或減少 5 個百分點或更多的可能性不大。

        在 ICU 的感染性休克成年患者中，與標準靜脈輸液治療相比，靜脈輸液限製並未導致 90 天的死亡人數減少。

        液體管理是ICU永恒的話題，液體應視為藥物，要嚴格管控其輸注指征。液體平衡又是一個動態過程，應積極根據病情進行搶救階段、優化階段、穩定階段、撤離階段管理。

        隨著對液體超負荷的深入認識，人們對限製性液體管理也越來越關注，限製性液體管理既要限製複蘇液外，還應該限製總液體量，最終達到液體平衡。未來臨床試驗可能更應關注在液體輸入何時開始、何時開始脫水、何時停止、輸什麼、輸入多少及怎麼輸等治療問題上。重要的是要甄別及確定從液體複蘇中獲益的患者以及應該去複蘇的患者。

        危重症患者往往病因複雜，病理生理改變各不相同，特別近幾年隨著對糖萼和內皮細胞損傷的認識，治療時，液體藥物的多效性也應納入考慮。當前對於隱性液體攝入的再認識也促使我們重新去審視既往的研究結果，有必要在進行更大規模的研究前對臨床終點的設定進一步進行深入探討。

        原始出處：

        Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2202707?query=featured_home