圖片來源：丙肝在線

　　2015年10月25日，中國肝炎防治基金會、中華醫學會肝病學分會和感染病學分會在北京共同發布了中國《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）和《丙型肝炎防治指南》（2015年更新版）。

　　筆者已經在“中國《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）全新發布”一文中介紹了《乙肝指南》相關內容，以下是《丙肝指南》相關解讀：

　　新版丙肝指南更新內容

　　1、全球HCV感染約為2.8%，約1.85億，每年因HCV感染導致的死亡病例月35萬例。2006年全國血清流行病學調查顯示，我國1~59歲人群抗-HCV流行率為0.43%，再加上高危人群和高發地區的HCV感染者，約1000萬例。其中HCV 1b和2a基因型較為常見，其中以1b型為主（56.8%）。我國HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860 CC為主（84.1%）

　　2、根據2014年7月由國家衛計委頒布的中華人民共和國衛生行業標準《丙型病毒性肝炎篩查及管理》對丙型肝炎高危人群進行篩查和管理。

　　3、肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因。肝硬化發生失代償的年發生率為3%~4%。一旦發生肝硬化，10年生存率約為80%；如出現失代償，10年生存率僅為25%。HCC在診斷後第1年死亡的可能性為33%。

　　4、丙肝的實驗室檢查更新。

　　抗體檢測：抗-HCV檢測可用於HCV感染者的篩查。快速診斷測試（RDTs）可以被用來初步篩查抗-HCV。對於抗體陽性者，應進一步進行HCV RNA篩查。

　　HCV-RNA定量：HCV RNA定量檢測應當采用基於PCR擴增、靈敏度和精確度高並且檢測範圍廣的方法，其檢測結果采用IU/ml表示。

　　抗原檢測：在缺乏HCV RNA檢測條件時，可考慮進行HCV核心抗原的檢測。（此條不同於歐美指南）。同時還要進行HCV基因分型和HCV耐藥相關基因檢測，以及宿主IL28B基因分型

　　5、對於丙肝患者的肝纖維化非侵襲性診斷。

　　推薦意見1：可采用血清學和/或瞬時彈性成像等影像學無創診斷方法幫助判斷是否存在丙肝肝硬化或肝纖維化。目前的無創方法對於肝硬化的診斷效能優於顯著肝纖維化。（A1）。

　　推薦意見2：血清學和瞬時彈性成像等影像學無創指標聯合應用，可提高顯著肝纖維化的診斷準確率。當兩者結果不一致時，建議進行肝活檢明確診斷。（A1）

　　6、丙肝治療目標。

　　抗病毒治療的目標是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關肝損害，阻止進展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長期生存率，提高患者生活質量。

　　進展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償的發生，可降低但不能避免HCC的發生，需長期監測肝癌的發生情況。失代償期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，對該部分患者中長期生存率的影響需進一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預防移植後再感染，移植後抗病毒治療可提高生存率。

　　7、丙肝抗病毒藥物推薦。

　　所有HCV RNA陽性患者，隻要有治療意願，無治療禁忌證，均應接受抗病毒治療。PR方案是我國現階段HCV現症感染者抗病毒治療的主要方案，可應用於所有基因型HCV感染同時無治療禁忌證的患者。

　　以DAA為基礎的抗病毒方案包括DAA聯合PR、DAA聯合利巴韋林以及不同DAA聯合或複合製劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。即使醫療資源有限，也要在考慮患者意願、病情及藥物可及性的基礎上，決定優先接收抗病毒治療的患者。

　　8、丙肝抗病毒治療的評估與監測。

　　一旦確診為慢性丙肝且血液中檢測到HCV RNA，即應進行規範的抗病毒治療。治療前應根據病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無抗病毒治療禁忌證等綜合評估。（A1）

　　在接收PEG-IFNα聯合利巴韋林治療過程中應根據治療中病毒應答進行個體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應采用高靈敏度方法檢測HCV RNA評估病毒應答以指導治療。（B1）

　　無論何種基因型，如治療12周HCV RNA下降幅度<2 log，或24周仍可檢測到，則考慮停藥。（B1）

　　9、PR經治患者的治療推薦

　　既往PR治療複發或無應答的患者應首先考慮DAA治療。（A1）

　　既往治療複發患者，如果不存在迫切治療的需求，例如沒有以下情況：顯著肝纖維化或肝硬化（F3-F4）、HIV或HBV合並感染等、等待肝移植、肝移植後HCV複發、明顯肝外表現、傳播HCV的高危個體等，可以選擇等待獲得可及合適的藥物再治療。（A2）

　　既往規範化治療無應答患者，可等待獲得可及合適的藥物再治療，但是有迫切治療需求的患者應盡早進行直接抗病毒藥物的治療。（A2）

　　10、特殊人群抗病毒治療推薦

　　腎功能不全患者：simeprevir、daclatasvir及ritonavir boosted paritaprevir、ombitasvir和dasabuvir均在肝髒代謝，可以用於合並腎功能不全的患者，而eGFR<30 ml/min/1.73m2和終末期腎病患者使用sofobuvir目前沒有證據。DAA治療方案，無肝硬化患者治療12周，肝硬化患者治療24周。PEG-IFNα聯合RBV應根據eGFR調整劑量。

　　肝移植患者：肝移植前至少30天應開始抗病毒治療，防止移植後HCV再感染。sofobuvir+RBV（基因2型）、sofobuvir+ledipasvir（基因1、4、5、6型）或sofobuvir+daclatasvir+RBV（所有基因型）

　　肝移植後複發或再感染患者，首選sofobuvir+RBV或sofobuvir+ledipasvir或sofobuvir+daclatasvir+RBV，療程12周。肝移植超過3月的患者也可以PEG-IFNα+RBV，療程24~48周或PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，療程12周。

　　代償性肝硬化（Child-Pugh A級），根據不同基因型應用標準劑量PEG-IFNα聯合RBV的治療方案，療程48~72周；PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，療程12~24周；sofobuvir+daclatasvir，療程12~24周。優先推薦無IFN的治療方案。所有肝硬化患者獲得SVR後仍需要每6月做肝髒超聲來監測HCC。

　　失代償肝硬化（Child-Pugh B/C級），選擇無IFN和無RBV的治療方案，所有基因型均可采用。sofobuvir+daclatasvir，療程24周；sofobuvir+ledipasvir治療基因1、4、5、6型的療程24周，治療基因2/3型的療程16~20周。IFN為基礎的治療是禁忌證，paritaprevir、ombitasvir複合製劑是失代償期肝硬化的禁忌。其他DAA均不需要調整劑量。