一名32歲的女性因越來越嚴重的頭痛而就診，頭痛始於約3年前。頭痛嚴重到幹擾其日常活動，頭痛每周發作數次，並伴有惡心、嘔吐、畏光和以及對噪聲敏感。她沒有局灶性神經係統症狀。眼底鏡及神經係統檢查結果均正常。(醫師)給出了偏頭痛的診斷，並采用非類固醇類抗炎藥和舒馬普坦進行試驗治療，但未獲成功。除血小板計數為665×103/μl外，常規血細胞計數其餘結果均正常(表)。

檢測特征

血小板計數是全血細胞計數(CBC)的一部分，可采用自動血液分析儀獲取結果。獲取自動血小板計數結果可采用以下幾種方法中的一種：非光學電子孔徑阻抗法(原始的庫爾特原理)，或為了更好地將血小板與全血中其他類似大小顆粒區分開，可使用光學光散射、熒光或流式細胞計數等技術1。進行1次有血小板計數的CBC檢查，(美國)醫療照護的花費是56美元(http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/overview-and-quick-search.aspx)。可將耗費時間的血小板手工計數作為一種參照方法，或用於確認自動設備報告的異常血小板計數(特別是血小板減少)。

血小板計數存在顯著的年齡相關變異性。與新生兒相比，老年男性的血小板計數幾乎降低了35%，老年女性的血小板計數降幅幾乎達25%2。無論是老年人還是年輕人，目前臨床實驗室所報告的血小板計數正常範圍沒有差異。因此，老年人某種程度的血小板水平升高或許與年齡相關，有可能並不代表一種病理學的疾病狀態。此外，血小板計數呈高度遺傳性3。即使在人跡罕至社區(例如撒丁島一個區域內的幾個村莊)的居民之間，正常血小板計數的參考範圍也有差異4。因此，輕度升高的血小板計數原因有可能是年長或民族(特點)。

將檢測結果應用於該例患者

即使正常血小板計數存在年齡、性別和種族差異，但該患者的血小板計數高達665000，足以表明是有意義的血小板增多。然而，在來自普通人群的一個健康個體隊列(隨訪≥5年)中，(最初)被發現有血小板增多者中，僅不到10%的人在8個月後複查CBC時，確認血小板計數高5。但是，對於該例患者，隨後進行的血小板計數證實為血小板增多。

血小板增多的主要原因可以分為以下兩組：反應性(或繼發性)血小板增多和克隆性血小板增多。血小板增多的反應性原因包括一過性過程，諸如急性失血，血小板減少的恢複(反彈)，急性感染或炎症，極度體力消耗，或者其他應激。反應性血小板增多的持續形式包括鐵缺乏、溶血性貧血、無脾(例如，脾切除後或鐮狀細胞病中的自發性脾梗死)、癌症、慢性炎症或感染性疾病，以及罕見的藥物反應6。反應性血小板增多本身無害，即使血小板計數極高(例如，在活動性炎性腸病患者中，血小板計數可以超過100萬)。然而，血小板增多的潛在病因(例如，惡性腫瘤、慢性結締組織病和慢性感染)可能與不良轉歸發生危險升高相關。然而，近期的證據提示，血小板計數很高有可能促使癌症進展7。

在有血小板增多的個體中，已知80%～90%有反應性血小板增多8。

克隆性血小板增多是第二大最常見的類別，通常是由一種慢性骨髓增生性腫瘤(MPN)引起。典型的MPN是骨髓多能造血幹細胞的相關疾病，包括真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症、骨髓纖維化以及慢性髓係白血病。盡管血小板增多在原發性血小板增多症中最為顯著，但其他MPNs也伴有不同程度的血小板增多。其他骨髓幹細胞病，包括某些骨髓增生異常綜合征，有可能與血小板增多相關。這些克隆性疾病與血小板增多有關的不良事件相關，包括血栓性、血管性和出血性並發症，因而有可能需要加以控製。

有哪些備選的診斷性檢測方法?

在第一次對血小板增多患者進行評估時，首先應通過在另一天複查血小板計數來確認血小板增多。外周血塗片檢查便宜且信息量大：存在巨大血小板，有可能是一條線索，提示存在一種骨髓疾病，例如MPN。一旦血小板增多得到確認，臨床醫師應調查血小板增多的繼發性原因。在某些病例中，潛在疾病是明確的(例如炎性腸病)，但在其他病例中，有可能難以識別其潛在的疾病(例如癌症或鐵缺乏)。識別導致反應性血小板增多原因的重要意義在於，其早期檢出和及時治療可能至關重要，這些患者的血小板增多主要僅為潛在疾病的一個標誌物，其本身並不需要治療。

患者的轉歸

在該例患者中，重複進行的血小板計數仍然升高，而且未找到反應性血小板增多的原因。確診原發性克隆性血小板增多(諸如MPNs中的一種)，需要結合多種臨床所見(異常的血細胞計數，存在脾腫大，不尋常的血栓性和血管性並發症)，以及骨髓穿刺和活檢標本的病理學結果。特異性、通常不是遺傳性的體細胞突變(在血液或骨髓標本中確定)，是MPNs的診斷性標誌物。這樣的突變僅影響造血幹細胞，並引起血小板和(或)骨髓中其他血細胞前體細胞的相對自發性增生。這些(突變)包括Janus激酶2(JAK2V617F)、MPLW515、JAK2外顯子12以及鈣網蛋白(CALR)突變9。慢性髓係白血病偶爾僅以血小板增多為表現(沒有白細胞增多)，與診斷性BCR-ABL基因重排突變相關。在滿足目前臨床診斷一種MPN標準的患者中，僅大約10%～15%沒有這些診斷性突變中的一種。在該例病例中，患者存在一種CALR突變。

在其他腦血管並發症中，偏頭痛與MPNs，特別是原發性血小板增多症相關聯10。根據存在CALR突變以及具有特征性的骨髓病理學表現，該患者被診斷為原發性血小板增多症。患者開始接受羥基脲治療，以降低血小板計數。當血小板計數在2周內恢複正常後，其偏頭痛也緩解。[JAMA2015，Vol314(11)：1171-1172]

本文的參考文獻從略。