兒童的機械通氣(MV)實踐具有不一致性，因為基於這麼一個現實：即使在今天，它主要依據專家意見和成人推斷的數據。盡管兒科醫生聲稱“兒童不僅僅是一個小成人”。兒童較之成人有著獨特的成熟度差異，諸如肺的生長和成熟(約8歲)，呼吸係統發育(例如小氣道，胸壁的順應性)，免疫應答和表麵活性物質穩態，阻止了成人的數據直接應用於兒童。此外，還提出一種可能與年齡相關的呼吸機相關的肺損傷。而且，與成人相比，嬰幼兒有更大範圍的病理，容易出現低氧血症和/或高碳酸血症呼吸衰竭。

        鑒於這種情況，我們確定了以下4個關於兒科MV的10個主要未知領域的相關條目：(1)肺通氣“保護”策略，(2)輔助自主呼吸的概念，(3)使用無創支持和(4)MV的撤機。

        肺保護策略

        1、小潮氣量通氣和/或壓力限製策略

        小潮氣量通氣的肺保護作用從未在兒童中得到證實。然而，觀察性研究表明，吸氣末壓力與死亡率之間存在直接關係。

        機械通氣起始時的疾病嚴重程度，由氧合指標，呼吸係統順應性，肺損傷評分和死亡預測評分來確定。在預測結果(即ICU死亡率)方麵似乎比任何針對特定潮氣量的機械通氣策略更為敏感。保護性肺通氣(例如驅動壓的限製)這個新概念應用時，是否可以確定這一點仍不清楚。

        此外，長期的神經發育結果仍在很大程度上是未知的。

        2、呼氣正末壓與肺複張策略

        急性缺氧性呼吸衰竭的小兒，有其呼吸係統的特點(即低胸壁彈性，低功能殘留量)，需要PEEP滴定以改善氧合和順應性，同時把副作用最小化。但如何進行PEEP滴定或其他的肺複張操作，這方麵的知識是相當匱乏的。

        3、高頻振動通氣

        盡管高頻振蕩通氣(HFOV)在兒科方麵的研究未能顯示出遠期益處的，而且在成人中的研究亦顯示出陰性結果，但在兒科急性呼吸窘迫綜合征(PARDS)病人中應用HFOV並不罕見。一項回顧性兒科數據分析顯示，當主要作為一種肺複張策略使用時，高頻振蕩通氣帶來的死亡率增加。但the RESTORE trial顯示高頻振蕩通氣對死亡率無影響。在PARDS病人中，早期高頻振蕩通氣進行幹預這種策略是否更有效和/或優於常規機械通氣(CMV)策略，目前答案仍未得到確定。

        4、俯臥位通氣

        一個的兒科隨機對照研究(RCT)，對一組輕度至重度PARDS患者組成的異質性人群的調查，結果顯示俯臥位沒有任何益處。但這項研究的結論應謹慎應用，因為該研究的設計中，對更嚴重的肺部疾病患者“強製”性使用高頻振動通氣。對於重度急性呼吸窘迫綜合征的成人來說，俯臥位是最有益的，是否也適用於重度的PARDS仍然未知。

        輔助自主呼吸

        5、神經肌肉阻斷劑

        成人嚴重ARDS早期肌鬆可能有益。但在PARDS中，除了神經肌肉阻滯可能改善氧合指數之外，其他的均是未知的。

        6、人機同步

        盡管隨著各種流速觸發模式的研究進展，可以改善人機同步，但無效的吸氣觸發仍然是造成人機不同步的主要原因。此外，目前還沒有任何數據顯示更好的人機同步對預後的影響。

        7、支持水平(包括成比例輔助)

        在自主呼吸輔助期間的最佳支持水平仍然未知。成人研究顯示，在輔助自主呼吸的過程中，由於會產生更大的有效的跨肺壓，壓力預設通氣可能是會帶來潛在危險的。提供相應成比例輔助支持[例如，神經調節呼吸機輔助(NAVA)]這種方法，直接關係到病人的呼吸做功和人機同步的改善，但目前仍然不清楚應該提供多少支持水平以減少每一位患者的呼吸做功。

        無創呼吸支持

        8、無創呼吸支持

        在兒科早期應用無創正壓通氣(NIPPV)可以改善呼吸模式，呼吸肌負載和氣體交換。然而，許多兒科NIPPV方麵的研究使用持續氣道正壓(CPAP)作為無創通氣模式。這會妨礙了解無創正壓通氣的真實效果，以及哪些患者使用無創正壓通氣能得到最大的獲益。關於NIPPV或CPAP對兒童相關預後指標的影響缺乏確切的證據。

        9、高流量鼻導管氧療(HFNC)

        兒童使用高流量鼻導管氧療是一種相對安全，耐受性好，可行的輸送氧氣方法。它減少了呼吸做功。然而，迄今為止，尚無令人信服的數據表明，高流量鼻導管氧療能等於或優於持續的氣道正壓，或者有助於防止中度至重度呼吸窘迫的兒童插管。

        呼吸機撤機

        10、有創機械通氣的撤機

        在兒童中，關於撤機和拔管的指導是有限的，有兩個原因：1、機械通氣時間短;2、拔管失敗率低(2 - 20%)。各種撤機方案，包括自主呼吸試驗和閉環撤機，都未能顯示優於臨床判斷。沒有單一或組合的變量，包括呼吸力學、氣體交換和持續呼吸做功的能力，能可靠地預測撤機成功。

        結論

        到目前為止，兒科機械通氣的實踐主要是基於以往經驗、傳統的認知，以及在一定程度上根據成人的數據推斷。這對於在兒科重症監護環境中普遍實施的幹預實踐而言顯然不是一種理想的狀態。

        因此，我們必須製定有關臨床療效的客觀評價指標，更好地確定病人和疾病組，來進行個體化治療效果的研究。並考慮使用積累的臨床信息(例如自適應設計方法學)，在因患者數量較少而沒有足夠的能力確定隨機對照試驗(RCT)的情況下，也能得到令人信服的證據。