（本文作者之一 邱海波教授）

　　隨著臨床研究與相關學科的不斷進步，重症醫學領域近年快速發展。2010年，重症醫學在感染性休克治療、心肺複蘇、腎髒替代治療、ARDS診治和休克治療等方麵取得了多項進展，重症醫學的治療模式逐漸走向規範化、個體化和係統化。在此，我們對上述5方麵的主要進展進行梳理。希望在未來的一年裏，隨著循證醫學證據的增加，重症醫學的診療模式能夠不斷成熟和完善。

腎髒替代治療進展

　　東南大學附屬中大醫院重症醫學科 邱曉華 邱海波

　　腎髒替代治療時機

　　適當的腎髒替代治療（RRT）可有效改善患者病情，但其過早接受RRT，尤其是慢性腎功能衰竭患者，可能並不能達到治療目的，且造成醫療資源浪費、增加患者及社會經濟負擔。因此，不同患者接受RRT治療的時機並不一致。

　　在急性腎損傷（AKI）患者中，卡爾（Carl）等對130例AKI合並重症感染的患者按照尿素氮水平是否大於100 mg/dl行早期或晚期RRT治療，結果表明，與晚期治療組（患者接受RRT治療時的平均尿素氮水平為137 mg/dl）相比，早期RRT組（患者接受RRT治療時的平均尿素氮水平為66 mg/dl）可顯著降低患者14天、28天、365天死亡率。紀（Ji）等研究也發現類似結果，對於58例心髒手術後發生AKI的患者，按照尿量＜0.5 ml/（kg·h）後開始RRT的時間劃分治療組，與晚期（>12 h）治療組相比，早期（<12 h）治療組患者死亡率顯著降低。

　　然而，在慢性腎功能衰竭患者中，庫珀（Cooper）等將828例慢性腎病患者隨機分為早期治療組和晚期治療組，分別在患者估算腎小球濾過率（eGFR）為10~14 ml/（min·1.73 m2）和5~7 ml/（min·1.73 m2）時開始RRT，隨訪3.59年發現兩組患者死亡率無顯著差異，且心血管不良事件、感染及透析相關並發症的發生率也無顯著差異。

　　因此，盡管定義標準並不統一，但AKI患者可能需要更早行RRT，但對慢性腎功能衰竭患者，過早的RRT並無顯著改善病情的效果。

　　腎髒替代治療劑量

　　既往兩項大規模研究（ATN和RENAL）顯示，與常規劑量相比，較大劑量的RRT並未改善AKI患者的預後。近期一項薈萃分析表明，對於所有AKI患者以及重症感染患者，高劑量[≥30 ml/（kg·h）RRT組與低劑量（＜30 ml/（kg·h）]RRT組患者死亡率無顯著差異。基於以上的研究，凱勒姆（Kellum）和龍科（Ronco）認為在AKI患者中，劑量在19~45 ml/（kg·h）內的RRT治療劑量對患者的預後無顯著影響。

　　因此，目前並不常規推薦高劑量RRT，但是否更高的RRT劑量[>45 ml/（kg·h）]能夠降低AKI及重症感染患者的預後尚須進一步的研究證實。

　　腎髒替代治療模式

　　RRT包括緩慢持續超濾、持續靜脈靜脈血液濾過及血液灌流等多種模式，不同模式治療疾病的機製並不相同，因此應根據治療目的，選擇合適的RRT模式，但目前對不同疾病的治療並不存在最“理想”的治療模式，仍須在臨床實踐及研究中進一步探討。

　　吳（Wu）等在最近的研究中發現，在手術後腎功能衰竭並伴有嚴重血流動力學不穩定的患者中，與持續靜脈靜脈血液濾過相比，緩慢低效持續血液透析可改善患者血流動力學狀態、降低死亡率。

　　此外，隨著認識的深入和技術的進步，目前也逐漸出現新的RRT治療模式，如多黏菌素B血液灌流可能改善重症感染患者預後，但由於相關研究的病例數較少且研究人群具有異質性等因素，該結果仍有爭議。我院的一項薈萃分析（納入389例患者的11項隨機對照研究 ）顯示，多黏菌素B血液灌流可降低重症感染患者的血清內毒素水平、降低患者死亡率。

重症感染和感染性休克治療進展

　　東南大學附屬中大醫院重症醫學科 郭鳳梅 邱海波

　　氣管切開時機

　　對於需要長期接受機械通氣的患者，氣管切開是一種常用的人工通氣方式。與氣管插管相比，氣管切開有利於呼吸道分泌物引流、減少呼吸機相關肺炎的發生率、減少鎮靜劑劑量及利於脫機，但氣管切開時機尚存爭議。

　　泰拉尼（Terragni） 等進行的多中心隨機研究比較了早期（插管後6~8天）或晚期（插管後13~15天）接受氣管切開的機械通氣患者預後，結果顯示，早期氣管切開組呼吸機相關肺炎發生率較低，但與晚期氣管切開組之間無顯著差異，兩組患者機械通氣時間、重症監護病房（ICU）住院時間和死亡率無顯著差異。

　　PCT水平或指導抗生素治療策略

　　多重耐藥菌感染是當前重症監護病房患者抗感染治療麵臨的重大挑戰。

　　選擇性抗生素壓力是導致細菌耐藥的主要因素之一。減少抗菌藥物不合理和不必要使用是改善抗生素選擇性壓力誘導細菌耐藥的關鍵。因此，臨床治療中需及時評估抗感染療效，盡早停用不必要的抗菌藥物治療。

　　降鈣素原（PCT）是無活性的降鈣素前體，健康成人血液中濃度極低。細菌感染患者血漿濃度增高。監測感染患者血液中PCT濃度可能有助於指導臨床抗生素的合理使用。

　　布阿德瑪（Bouadma）等進行的一項多中心前瞻性研究顯示，與常規治療組相比，降鈣素原血漿濃度檢測組的患者死亡率無顯著下降，但後組患者抗菌藥物的應用數量顯著減少。

　　早期集束化治療顯著改善患者預後

　　早期集束化治療是指將指南中的重要治療措施組合在一起，形成集束化治療措施，在嚴重感染和感染性休克確診後立即開始並在短期內迅速實施，從而保證指南的落實。集束化治療可促進臨床醫生落實重症感染和感染性休克治療指南的各項措施，規範治療行為，另一方麵也可提高嚴重感染及感染性休克治療指南的可行性和依從性，進一步達到落實指南和改善患者預後的目的。治療方案包括疾病6小時內的早期集束化治療和病程24小時內的集束化治療。

　　卡斯特裏亞諾斯（Castellanos）等進行了為期3年的研究，比較集束化治療實施前後感染性休克患者的預後。結果顯示，集束化治療顯著改善感染性休克患者預後，患者ICU和總住院時間顯著縮短。

　　此外，集束化治療中治療依從性與患者預後顯著相關。在疾病6小時內的早期集束化治療的臨床依從性及患者預後均優於病程24小時內的集束化治療。

　　乳酸清除率可指導早期血流動力學治療

　　血流動力學紊亂是感染性休克患者最突出的臨床特征，早期目標導向治療是感染性休克血流動力學支持的核心內容。其中，中心靜脈和（或）混合靜脈的血氧飽和度數值可反映組織氧代謝狀況，但屬於有創監測方法，故限製了其臨床應用。

　　乳酸清除率也是反映組織氧代謝的指標，臨床檢測簡單易行。瓊斯（Jones）等的一項多中心前瞻性研究比較了乳酸清除率（≥10%）與中心靜脈血氧飽和度（≤70%）對感染性休克患者早期目標治療的指導作用。結果顯示，兩組患者死亡率無顯著差異，提示乳酸清除率可用於指導感染性休克患者早期血流動力學治療。

　　感染性休克患者的血糖控製

　　既往研究表明，血糖升高是影響重症患者預後的一項獨立危險因素，嚴格控製血糖可能改善各類重症患者的預後，但是目前關於目標血糖控製的標準尚不統一。

　　貝格（Berghe）等的研究顯示，外科ICU患者血糖水平控製在4.4~6.1 mmol/L之間可顯著降低患者死亡率；而隨後針對內科ICU患者和嚴重感染患者的研究並未得出相同結論。

　　一項針對接受應激劑量糖皮質激素治療的感染性休克患者的研究（COIITSS）顯示，嚴格控製血糖（目標血糖值80~110 mg/dl）並未顯著改善患者預後；與常規治療組（目標血糖值150 mg/dl）相比，強化胰島素治療組低血糖發生率顯著增加。

　　（未完待續）