日前，北京協和人十分看重的本院2006年度醫療成果獎評選揭曉，由加強醫療科（ICU）主任劉大為率領的醫療團隊奪得一等獎。在作為全國疑難重症診治指導中心的北京協和醫院，強手如林，競爭之激烈自不待言，但從資曆來看恐怕隻能算“小字輩”的加強醫療科何以能夠勝出？

　　經過一番采訪，記者發現，ICU團隊的勝出，不在於他們的設備比別人優良，操作技術比別人精湛，他們勝在科學的臨床思維方式，即善於抓主要矛盾，立足過程看問題，綜合各方意見及時做出最有利於患者的決策。

抓主要矛盾

　　2006年9月，在延吉重大車禍中受重傷的60歲台灣女患者，因在當地醫院治療過程中病情惡化，通過國際救援組織連夜乘飛機轉至北京協和醫院。患者入院時高熱、進行性呼吸衰竭，血壓下降。影像學檢查提示多發骨折，包括右第3.4.7肋骨骨折合並雙肺挫傷、血氣胸、連枷胸；右恥骨上下肢骨折、右髖骨骨折、右肩胛骨骨折。

　　麵對隨時有可能逝去的生命，劉大為等冷靜處置：在第一時間發現患者肺不張，果斷以支氣管鏡探查術，解決了肺挫傷血性分泌物所致的堵塞性肺不張；通過有效固定和引流解決棘手的血氣胸、連枷胸；同時嚴密觀察可疑的腰椎及神經受累；警惕創傷、臥床可能繼發的深靜脈血栓形成(DVT)，以及致命的肺栓塞；警惕多發創傷後延遲的內髒損傷……

　　最難的，是救治這類嚴重複合創傷患者常常遭遇的多重矛盾：抗凝與出血、鎮痛與痰液引流所需患者意識清醒、骨折所需的製動與血栓栓塞等等，他們多方權衡，突出解決威脅患者生命的主要矛盾，精細調整用藥，慎對每一步操作細節，終於達到一個又一個平衡。患者病情逐漸穩定，1周後轉出ICU。2周後出院返台。

　　前不久，一位肺癌術後患者在出院途中，突然倒地，呼吸、心跳全無。好在離協和醫院不遠。家人急忙將患者送入協和ICU搶救。醫生檢查發現是極其凶險的肺栓塞！患者急需溶栓，但是溶栓抗凝治療卻是肺癌術後的一大禁忌，一旦出血不止同樣會致命。劉大為等兩害相權取其輕，決定承擔風險，哪怕患者隻有0.1%的生還希望，也要搏一搏。最終，患者得救了。

隻要疾病還在進程中就有希望

　　劉大為說，疾病的發生、發展總是遵循著一定的規律，都有或長或短的逐步進展過程，隻要疾病還在進程中，醫生就有機會製止或扭轉它。

　　目前擔任中華醫學會重症醫學分會主任委員的劉大為，是國內最早提出急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）“過程論”學說的專家。ARDS是危重病的重要組成部分，此前，它一直被國內外看作病人生死臨界的一個指征，認為病人一旦出現ARDS，基本沒有挽回的可能。但是劉大為在研究中發現，ARDS是一個漸進的過程，那些隻具有部分急性呼吸窘迫綜合征指標的準ARDS病人並沒有到達無可挽回的地步，他們正在通向ARDS的路上，醫生隨時有可能伸手把他們拽回來。

　　某大企業的老總因過敏發生嚴重的感染性休克，被送入協和ICU病房。這種疾病很罕見很棘手，全世界到目前為止共發生7例，其中5人不治身亡。當時，病人家屬對協和信心不足，要求把病人轉到美國，或從美國請專家來診治。劉大為卻心裏有底，自己在長期臨床工作中，對感染性休克進行了血流動力學、氧輸送與右心功能支持等係列研究。這個罕見病人的到來，恰恰是一次難得的檢驗研究成果的機會。他密切應對疾病進程，步步為營，冷靜決策，經過全科人員一致努力，終於成功挽回患者生命。當得知患者重返工作崗位，劉大為和同伴們開心極了。

　　正是在“立足過程看問題”的科學理念指導下，2006年協和加強醫療科全年患者死亡率已經下降到7%以下，在全國名列前茅。

大主意還得自己拿

　　在美國等發達國家，ICU的病床數要占到醫院總床的20%左右。在我國，重症醫學也是發展勢頭較猛的“朝陽學科”。但劉大為表示，ICU隻負責“經營”危重疾病這一塊，與別的學科之間的關係隻能是相互補充，而不能是替代。因此他們常常請各科專家來ICU會診，聽取他們的專業意見。當然，ICU醫生必須保持清醒的頭腦，最終的大主意還得自己拿。

　　據報道，幾年前，某醫院ICU曾給一位患者同時用5種抗菌素。原來，該病房請了5位專家會診，每位專家都提出使用一種抗菌素的治療意見，而且從各學科角度來說都有道理，於是，ICU醫生全盤接納了。劉大為認為，一個合格的ICU醫生，不應當全盤照搬，“應該將各種意見統一協調起來，做出最有利於病人的治療決策”

　　因此可以說，遵循危重醫學學科自身的規律，保持必要的獨立思考判斷空間，是ICU醫生做到抓主要矛盾和立足過程看問題的重要前提和保障。（該成果獲2006年度北京協和醫院醫療成果一等獎）

　　原文鏈接：ICU需要何種臨床思維