自1958年世界首個重症監護病房（ICU）在美國巴爾的摩市立醫院成立至今，現代重症醫學已走過半個世紀曆程。50年來，重症醫學學科建設日臻完善，學術梯隊日漸壯大，在大中型醫院臨床工作及各種突發公共衛生事件和重大災害救治中發揮著日益重要的作用。

　　現代臨床醫療實踐的方向：“病”“症”兼治

　　臨床實踐麵對的問題基本可分為“病”與“症”兩類。

　　“病”為“單因而多果”, 即有明確病因，但往往具有多種不同臨床表現。如冠心病的病因是冠狀動脈狹窄導致心肌供血不足，臨床可表現為胸悶、氣短，或上肢放射痛，或急腹症，甚至無症狀；糖尿病的病因是胰島素絕對或相對不足，臨床可表現為腦血管疾病、視網膜疾病、白內障、冠心病、腎功能損害、多發癤病、下肢潰瘍等。

　　“症”則為“多因而單（近似）果”，即多種病因可導致一組臨床近似甚至相同的病理生理表現。發熱、昏迷、休克、彌漫性血管內凝血（DIC）、 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，均是常見之“症”。

　　中世紀之前，全球醫學主要是“對症”處理，往往事倍功半。文藝複興以來，特別是19世紀末至20世紀中葉，西方現代醫學對病因學的知識獲得長足發展，對“因”治療使現代醫學對眾多疾病的診治事半功倍。

　　對“因”治療明顯優於對“症”治療，但並非所有疾病都能迅速明確並控製病因。某些疾病的原發病雖可能被控製，但並發症卻可能遷延使帶病生存者增多，或導致患者死亡。這是醫學進步的結果，也對現代醫學提出了挑戰：一方麵，某些疾病一旦發生，其病理生理過程將呈瀑布樣級聯反應而迅速危及生命，僅針對病因治療可能來不及挽救生命；另一方麵，許多治療手段可能同時傷害器官功能，尤其對於器官儲備功能降低的老年患者。

　　臨床常見“疾病治療（手術）成功，患者卻死亡”的現象。須知一切治療的目的都是“治病救人”，“治病”是手段，“救命”才是目的。但目前許多治療手段利弊並存，甚至在“治病”同時不經意間有“殺人”副作用。病因雖被祛除或控製，但患者器官功能甚至生命卻受到損害。

　　好醫師應“揚利抑弊”，在治愈疾病的同時最大程度減少治療副損傷，保護機體器官功能。同時“急則治標，緩則治本”，當疾病引起的病理生理反應危及生命時，首先“對症”迅速控製病情進展、保護器官功能，從而為更有效的對“因”治療贏得時機、創造條件。

　　20世紀後半葉以來，許多“對症”醫學專業諸如麻醉、急診、急救、重症醫學等迅速崛起。它們與傳統的兄弟學科一起，“標”“本”兼治，挽救了眾多患者的生命。

　　重症醫學醫師須有廣博的“病”“症”知識，善於與各科合作

　　經曆了SARS、禽流感、汶川大地震等一係列重大突發公共衛生事件後，重症醫學在我國進入快速發展期，醫護隊伍也迅速壯大。許多今天的ICU醫師可能昨天還從事其他專業。因此，相比於硬件設備的更新提高，作為軟件的醫護隊伍水平亟待提高。

　　作為“治症”的重症醫學與傳統的“治病”學科區別何在？傳統學科往往側重於“祛邪”，即治療特定原因、累及特定器官的疾病；而重症醫學則更強調了解疾病對多器官功能的影響及機體對病因的反應是否損害了內環境穩態，即機體與病因間互動的病理生理機製。

　　急危重症患者的病情變化猶如多米諾骨牌：病因是前幾張牌，而多器官功能損害症狀則是後續骨牌。當疾病初起或尚未引起器官功能損傷失衡時，對因治療、即扶起剛倒的最初幾張骨牌，可能止住後續連鎖倒伏而治病救命；一旦一長串骨牌已倒下，從頭扶起骨牌的速度往往不及後麵骨牌倒伏速度，顧此失彼，結果“病”治好了，作為疾病載體的“人”卻犧牲了。

　　為了救“人”，一方麵必須有一批ICU醫師，他們精通許多危重症狀的共同病理生理機製，能準確預判斷即將倒伏骨牌的方向與位置，提前卡位，阻擋後續骨牌的倒伏，阻滯和逆轉惡化進程，因此，懂“症”――了解病症發生發展的病理生理規律是ICU醫師的基本功。另一方麵，如果ICU醫師不懂“病”，不了解導致生命危殆的疾病之因，就不能及早發現最早倒伏的骨牌何在，不知道誰才是距離最初倒伏骨牌最近、最有經驗從頭扶起骨牌之人（兄弟專科醫師），在下遊死抗硬頂往往事倍功半，甚至不但救不了患者，還會傷及自身。所以，懂“病”――了解重症之因，將幫助ICU醫師更好地與其他專科配合，更有效地治病救人。

　　綜上所述，ICU醫師在下遊托住生命功能（扶正，治標），同時積極與兄弟專科醫師合作，從上遊祛除病因（祛邪，治本），“病”“症”兼治，將是21世紀臨床醫學發展的方向，也是中西醫結合的根本。不懂“症”，不是真正的ICU醫師，而不懂“病”，不會成為好的ICU醫師。

　　重症醫學精髓是器官功能平衡，關鍵是保持細胞代謝內穩態

　　重症醫學的“症”關鍵何在？在於機體器官功能的平衡，即中醫所謂“陰陽”。器官功能障礙實質是構成器官的細胞代謝的損傷失衡。一切新陳代謝活動都離不開循環和氧合，因此代謝損傷的防護和修複關鍵在於保護和恢複有效的組織灌注和氧合。

　　同時，所謂“器官功能障礙”，某些時候實質是機體的一種主動防禦機製。當機體驟然麵臨危重疾病打擊時，有時是竭盡全力與其抗衡，有時則是暫避其鋒芒，降低細胞代謝，屏蔽部分器官功能，在新水平上重建器官間新平衡，維持相對內穩態，等待時機，徐徐康複或帶病生存。

　　需要指出，“正常”僅是一個相對概念，不同的年齡、基礎狀況、基礎疾病及疾病不同階段都有各自“最適”的“正常”標準，即所謂內穩態平衡。不能奢求90歲患者與40歲患者具有同樣的“正常”目標，也不能要求腦血管意外患者與嚴重肝硬化患者達到同樣預後標準。在一個適宜水平上達到機體多（各）器官功能相對平衡，即是維持機體內穩態，亦即“陰陽平衡”。

　　實際上，死於急性疾病的患者大多並非死於病因，而是死於機體對病因不適當反應所致器官功能損傷及損傷所致各器官功能間失衡，即內穩態破壞。由此可理解，近年“鎮痛鎮靜”、“允許性低熱卡攝入”、“肺保護性通氣策略”等一係列新概念的提出與衍變正強調了對機體代謝及內環境平衡因勢利導的保護和恢複。

　　優秀的ICU醫師要審時度勢，熟諳疾病發展的病理生理規律，緊抓細胞代謝的關鍵――組織灌注與氧合，因勢利導，在不同時段盡力保持和恢複各器官在不同水平上的平衡，以維持和搶救生命。

　　重症醫學醫師須學習哲學

　　醫學不是科學，至少不僅僅是科學。

　　“科學”的實質是人類對客觀世界的客觀認識和反映。與之相對的是“藝術”，其實質是人類對客觀世界的主觀認識與反映。淩駕於二者之上、指導人類正確地從客觀和主觀角度認識世界，並能動地反映（改造）世界的學問，即關於世界觀和方法論的學問――哲學。

　　醫學恰恰也是科學與藝術的集合，包含從客觀和主觀不同角度認識人體、疾病和機體與疾病相互作用的過程與機製，並順勢幹預、治病救人的一係列內容。特定病因導致特定疾病，所謂“物質基礎”，似乎更傾向於科學；但時空文化背景和個體不同，病因對人體的作用及機體對病因的反應各異，各民族、地區對疾病的治療各異，所謂“異曲同工”，似乎又靠近藝術。因此醫學本質更接近於哲學，一名好醫師必須學習哲學，學習辯證法，掌握正確看世界的認識論和方法論。

　　全世界各民族建立發展了各自對疾病和健康的認識和醫學體係。西醫和中醫均隻是其中一小部分。西醫強調物質基礎，具體而微；中醫講究全身平衡，抽象而宏。重症醫學恰恰既需要客觀了解各種具體而微的病因病理，又需要注重整體各器官係統的宏觀平衡穩態，於紛雜中去粗取精、去偽存真，迅速抓住主要矛盾和矛盾的主要方麵，提綱挈領，治病救命。因此，重症醫學也是從根本上進行中西醫結合的最佳學科之一。

　　（作者：北京大學人民醫院 安友仲 ）

　　原文鏈接：重症醫學：貴在重“症”，精在懂“病”―― 淺論重症醫學特點與發展方向