Real-time ultrasound-guided subclavian vein cannulation versus 

the landmark method in critical care patients: A prospective randomized study

Crit Care Med. 2011,39(7): 1607-1612

Mariantina Fragou, Andreas Gravvanis, Vasilios Dimitriou, et al

　　一、研究背景

　　㈠ ICU中鎖骨下靜脈置管現狀

　　根據解剖標誌定位盲穿是ICU中最常用的深靜脈置管方式，但存在眾多的並發症和較高的置管失敗率，近年來隨著ICU床旁超聲的普及，實時超聲引導下的鎖骨下靜脈置管成為可能。

　　㈡ 存在問題

　　目前尚不清楚ICU中實時超聲引導下的鎖骨下靜脈置管在穿刺成功率，安全性等方麵是否優於解剖標誌定位置管。

　　㈢ 研究目標

　　明確與解剖標誌定位置管相比，實時超聲引導下的鎖骨下靜脈置管是否能增加穿刺成功率，減少並發症以及縮短操作時間。

　　二、方法學

　　㈠ 實驗設計

　　前瞻性隨機對照研究

　　㈡ 實驗地點和時間

　　雅典三級醫院的內科ICU，2006.1---2010.10

　　㈢ 研究對象和納入標準

　　所有進入ICU並行機械通氣的患者（實驗注冊號ISRCTN-61258470）

　　三、置管技術及實驗流程

　　200名患者納入超聲引導下的鎖骨下靜脈置管組，201名患者納入解剖標誌定位穿刺組，采用計算機產生的隨機數字表進行隨機分組，所有患者按照年齡、性別和BMI進行亞組分析。穿刺的內科醫師具有6年以上的中心靜脈置管的經驗。

　　解剖標誌定位置管法：患者取Trendelenburg位，常規消毒鋪巾局麻後，以鎖骨內中1/3交界處下方1cm為穿刺點進針，回抽有血確認進入血管，采用seldinger技術置入三腔管。穿刺失敗者轉為實時超聲引導置管。

　　實時超聲引導置管法：頸內靜脈、同側及對側的鎖骨下靜脈區域常規消毒鋪巾，采用An HD11 XE超聲機(Philips, Andover, MA)以及7.5-MHz高分辨率探頭。超聲引導置管分為以下四步：1）探查明確腋靜脈，鎖骨上下靜脈的深度和直徑以及周圍的解剖結構 2）繼續縱向探查鎖骨下以確定最佳置管平麵 3）超聲引導下穿刺鎖骨下靜脈 4）seldinger技術置入導管，超聲確定導管位置，若穿刺失敗行對側穿刺。

　　四、檢測指標

　　置管失敗危險因素（如以前有置管或置管失敗曆史、安置起搏器病史、胸頸部手術或感染史、血管畸形、骨骼畸形、凝血異常、無法實施Trendelenburg位等）、穿刺成功率、穿刺次數、置管機械並發症（誤穿動脈、血腫形成，血胸、氣胸、臂叢和膈神經損傷、導管異位和心包填塞）、穿刺時間（進針直至回抽有血的時間間隔）以及醫生對置管困難程度的主觀半定量評分。

　　五、研究結果

　　共納入401個ICU患者；

　　其中200名患者采用實時超聲引導置管，201名患者采用解剖標誌定位置管；

　　兩組在導致置管失敗和困難置管的危險因素方麵沒有差異；

　　實時超聲引導置管成功率100%，而解剖標誌定位置管成功率87.5%（p <0 .05）；

　　平均穿刺時間和穿刺次數實時超聲引導置管顯著低於解剖標誌定位置管（p <0 .05）；

　　解剖標誌定位置管組誤穿動脈和血腫的發生率5.4%，血胸4.4%，氣胸4.9%，臂叢損傷2.9%，膈神經損傷1.5%，心包填塞0.5%，均較實時超聲引導置管組顯著增高（p <0 .05）；

　　導管異位發生率兩組間沒有差別；

　　但操作醫師認為實時超聲引導置管本身技術上是比較困難的。

　　六、結論

　　實時超聲引導置管法的置管成功率、安全性及操作時間均優於解剖標誌定位置管法，應作為ICU患者的鎖骨下靜脈置管的首選方法。

　　七、評論

　　鎖骨下靜脈置管是ICU最常用的侵入性操作和搶救措施之一，既往多采用解剖標誌定位穿刺置管的方法，隨著床旁超聲在ICU的普及，實時超聲引導置管成為可能。本研究表明實時超聲引導置管在穿刺時間、成功率、平均穿刺次數和並發症等方麵均優於解剖標誌定位穿刺，可作為ICU鎖骨下靜脈穿刺的首選方法。

　　本研究的不足之處：部分不具備解剖標誌定位穿刺置管患者轉為超聲引導置管，存在選擇性偏倚；內科醫師認為超聲引導置管在技術上較為困難，高度依賴於超聲操作者的技術和經驗；影響置管成功率、並發症、穿刺時間和穿刺次數的重要因素是操作醫師的置管技術和經驗。因此，為了使超聲導引深靜脈置管真正走進臨床，重症醫學醫生還需要加強培訓，提高超聲操作技術和判斷的準確性。

　　董亮摘譯  劉玲、邱海波校 東南大學附屬中大醫院重症醫學科

　　原文鏈接：實時超聲引導與解剖位置定位行鎖骨下靜脈穿刺在重症患者中的應用比較