Short-term effects of terlipressin bolus infusion 

　　on sublingual microcirculatory blood flow during septic shock

　　Andrea Morelli, Abele Donati, Christian Ertmer, et al

　　Intensive Care Med 2011:37;963-969

　　 一、研究背景

　　感染性休克患者，存在內源性賴氨酸血管加壓素（AVP）不足，故外源性補充AVP作用於血管平滑肌的v1受體可糾正低血壓 。

　　既往研究顯示特利加壓素0.5-2mg，可導致血管收縮、可能降低CO、DO2 ，且呈劑量依賴性，但對微循環的影響未知。

　　 二、研究目的

　　應用SDF觀察給予特利加壓素短時間後的舌下微循環血流變化。

　　 三、方法學

　　（一）研究對象

　　研究獲得當地人權委員會批準，簽署知情同意書。共收錄20例感染性休克患者，去甲腎（NE）靜脈泵入維持MAP 65-75mmHg，液體複蘇維持CVP8-12mmHg，PAOP12-15mmHg；MV：V t 6-8ml/kg；RR 14–18 次/min；I:E 1:2 ；P plat <30 cmH2O；鎮靜（舒芬太尼、咪唑安定）。

　　（二）血流動力學及代謝指標

　　肺動脈導管（PAOP）、橈動脈置管（MAP）、血氣，持續CO監測等。

　　（三）微循環分析

　　SDF探頭舌下采集微循環影像，每次3個部位，時間為15s。圖像分析由不清楚本實驗流程人員進行，采用AVA3.0軟件，九分法記錄不同內徑血管（小：10-25μm；中：26-50μm；大：51-100μm）血流情況（0：無血流；1：血流間斷；2：血流稀少；3：血流連續）。記錄DeBacker評分、灌注血管比例（PPV），灌注血管密度，微血管流量指數（MFI），異質性指數等評價微循環血流灌注。

　　（四）數據采集

　　特利加壓素（0.5mg）給藥前及給藥後6h。

　　（五）統計學方法

　　Spss軟件統計學分析。

　　 四、研究結果

　　（一）患者資料

　　20例感染性休克患者，記錄感染源、入組時NE用量、預後等，詳見Table 1。

　　（二）其他治療

　　所有患者均采用氫化可的鬆 200mg/d，並進行液體複蘇( 742 ± 98 ml/h)，均未使用正性肌力藥物。有3例患者采用活化蛋白C治療，還有3例患者進行CRRT。

　　(三) 血流動力學及NE用量變化

　　特利加壓素使用後，NE用量明顯下降，血流動力學、酸堿、氧合等無明顯變化，但PaCO2下降，詳見Table 2。

　　（四）微循環變化

　　給予特利加壓素後，微血管流量指數（MFI）、全部血管密度、灌注血管密度、灌注血管比例（PPVs）明顯升高，同時異質性指數明顯下降，提示特利加壓素並未導致微循環血流灌注減少。詳見Table 3 and Fig. 1。

　　五、討論

　　既往研究顯示，大劑量特利加壓素（如1mg）糾正低血壓同時降低微循環血管灌注，本研究使用0.5mg特利加壓素未見微循環灌注減少。但本研究表明，0.5mg的特利加壓素可降低感染性休克患者的去甲腎上腺素用量，但不降低患者微循環血流。

　　微循環血流灌注的異質性是感染性休克患者的重要特性，本研究顯示特利加壓素能減低感染性休克患者微循環異質性指數，同時對動脈pH、乳酸無影響。

　　特利加壓素代謝緩慢，是一種快速起效、維持持久的血管活性藥物，能不斷釋放有活性的賴氨酸加壓素，作用於血管的V1受體，起到收縮血管維持血壓的作用。

　　大劑量特利加壓素（如1-2mg）會引起早期血管過度收縮，MAP過度升高，會降低MFI(降低10%)，本研究應用0.5mg特利加壓素避免此現象。

　　本研究不足之處：1．微循環改善是特利加壓素療效也可能是去甲腎上腺素用量減少或液體複蘇的結果。2．未設對照組，微循環改善結果也許是疾病本身的演變過程。3．微循環數據分析受人為主觀因素影響，且舌下微循環能否能反映其他組織為循環情況並不明確。

　　 六、結論

　　經積極液體複蘇維持MAP在65-75mmHg的感染性休克患者，0.5mg的特利加壓素能降低去甲腎上腺素用量，同時並不降低舌下微循環血流。

　　 七、評論

　　研究結果中MFI的變化個體差異較大，如果剔除偏移較大的數據，可能會導致不同的結果，因此，特利加壓素對微循環的影響仍需要進一步研究。

　　特利加壓素特點是半衰期長、作用時間長，對於ICU的危重患者來說，其縮血管療效存在不易掌控性，因此，特利加壓素在ICU危重患者中的應用仍需進一步研究證實。

　　李卿 摘譯 劉玲、邱海波校 東南大學附屬中大醫院重症醫學科

　　原文鏈接：特利加壓素推注對感染性休克患者舌下微循環血流的短期影響