1942年箭毒應用於臨床，給臨床麻醉帶來了革命性的變化。此後，肌鬆藥的重要作用迅速被認識和接受。隨著藥物的不斷改進，肌鬆藥已經成為臨床全身麻醉不可缺少的重要輔助用藥。但是，在臨床肌鬆管理方麵，仍存在很多欠缺和認識誤區。如何優化肌鬆管理，為臨床醫師提供更安全的麻醉？近日，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院於布為教授、上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院莊心良教授、北京協和醫院羅愛倫教授和北京大學第一醫院吳新民教授接受了本報記者的采訪，就前述問題闡述了自己的觀點。　

遵循指南 推進麻醉精細化進程

　　於布為教授首先指出，目前，肌鬆藥的應用正日益普及，但仍存在很多不規範之處。首先，普遍缺乏肌鬆監測。雖然很多醫院都已經配備了相關設備，但僅常規用於蘇醒室患者的觀察和臨床科研，麻醉科醫師的理念仍停留在經驗式麻醉階段。其次，使用肌鬆藥後常規拮抗尚未普及，相當一部分單位並未樹立常規拮抗的概念。第三，在肌鬆監測指導下使用肌鬆和拮抗劑的觀念沒有樹立。麻醉科醫師仍憑借患者能抬頭、說話、握手等臨床征象判斷肌鬆恢複情況，但臨床征象有時並非可靠指標，患者肌鬆恢複一般到正常的70%~80%就可以完成前述動作，很多患者往往在回到病房後因殘餘肌鬆而發生危險，如再發性呼吸抑製。

　　於教授指出，優化臨床肌鬆管理對進一步提高麻醉安全至關重要。嚴格遵循指南合理應用肌鬆藥是優化肌鬆管理的第一步，包括選擇合理的給藥方式和劑量。於教授告訴記者，為促使臨床肌鬆藥使用逐步規範化，麻醉學分會已經製定了肌鬆藥的應用指南並開展了宣教活動，目前正在對已有指南進行更新並簡潔化，使之易被臨床麻醉醫師接受和攜帶，全部工作有望在明年春節前完成。第二，樹立應用肌鬆藥後常規拮抗的理念。第三，應逐步建立在肌鬆監測儀指導下使用肌鬆藥和拮抗劑的理念，這樣做不僅可節約肌鬆藥，還可提升麻醉安全性，幫助麻醉科醫師在麻醉後恢複室判斷患者呼吸抑製或呼吸功能恢複不全是由阿片類鎮痛藥殘餘導致的中樞性抑製，還是肌鬆殘餘造成的外周性呼吸抑製，也為拮抗劑使用提供了很好的指導。

　　於教授還介紹了肌鬆藥研發的未來趨勢。與內科追求長效藥物不同，肌鬆藥研發追求“兩短”，即起效時間短進而作用維持時間短。兩短的主要優點是可控性，代謝半衰期短，適合持續推注給藥，一旦停藥，藥物可很快被代謝，作用消失。

　　在目前所有的肌鬆藥中，除羅庫溴銨（愛可鬆）起效時間在1分鍾左右，即從患者注藥到達到最大峰效應在1分鍾左右，其餘藥物多為2~5分鍾。從靜脈注射給藥到可以氣管插管的有效起效時間越短，麻醉管理的安全性越高。同時，目前很多手術如聲帶手術、腹腔鏡手術等的操作時間都很短，作用時間長的肌鬆藥不便於手術後管理，可能影響手術後安全。

選擇“理想”肌鬆藥 打造優良手術環境

　　羅愛倫教授介紹，理想的肌鬆藥應該具備以下特點：非去極化機製；可重複應用；起效快；插管條件良好；蘇醒快；無心血管副作用；無藥物相互作用；可拮抗；無或少量經胎盤轉運；無蓄積；無組胺釋放；代謝產物無活性。

　　肌鬆藥按作用機製不同，可分為去極化型和非去極化型兩類。目前臨床所應用的各種肌鬆藥物在起效時間、持續時間或引起組胺釋放等方麵各有不足，相比其他肌鬆藥，非去極化肌鬆藥羅庫溴銨更接近理想肌鬆藥的要求。其起效最快，肌鬆作用時間具有劑量依賴性，靈活的給藥模式有助於控製肌鬆持續時間；對心血管係統無不良作用，無明顯迷走神經抑製作用或神經節阻滯作用，也無心肌缺血改變，既不引起心率、平均動脈壓改變，也不致心排量有臨床意義的改變，可安全應用於冠脈搭橋等心髒手術；也不會導致明顯的組胺釋放作用。

　　羅教授強調，肌鬆藥的選擇應根據患者年齡、病情、手術需求等多種因素進行個體化給藥。如老人、小兒肌鬆藥的使用與成人存在一定差別。合並肝腎疾病的患者也對肌鬆藥有一定要求，因為肝腎功能障礙會影響肌鬆藥代謝，對這類患者，選擇肌鬆藥應謹慎。目前臨床較多選用的羅庫溴銨，在體內更多通過膽汁排泄，我們也曾將其用於尿毒症須血透維持的患者，積累了很好的經驗。總的來說，合理選擇麻醉方案，包括肌鬆藥的選擇，是提供麻醉安全的關鍵，也對麻醉醫師的技巧提出了很高的要求。

普及客觀肌鬆監測 提供安全保證

　　中國肌鬆監測開展情況如何？吳新民教授進行了深入介紹。

　　他強調，麻醉科應高度關注臨床症狀的監測，但國內肌鬆監測開展比例與國外相比更低，主要與肌鬆藥在中國廣泛應用的曆史短於國外有關，麻醉醫師對神經肌肉傳導生理方麵的認識與國外醫師有很大的差距。目前臨床常用的客觀監測肌鬆的技術有肌力描記法（MMG）肌電描記法（EMG）和加速度描記法（AMG）。AMG較適於臨床應用，其他手段多用於科研。依據刺激模式區分，肌鬆監測可分為單次刺激（SS）、強直刺激（TS）、4個成串刺激（TOF）、強製刺激後計數（PTC）、雙重爆發刺激（DBS）等。TOF因可在手術期間任何時間定量檢測、清醒患者可忍受和無須記錄使用肌鬆藥前的相應數值作為對照等優點，在臨床上應用最多。目前TOF監測在臨床的開展也不盡如人意，有醫師認識不足的原因，也有監測設備複雜、精確性和可靠性待提升的因素，相信隨著監測設備精確度的改進，這一現象會有所改觀。吳教授告訴記者，目前我國麻醉科醫師規範化培訓已全麵展開，存在於麻醉過程中的不規範之處，包括肌鬆監測方麵的欠缺等有望獲得改觀。

警惕肌鬆殘餘阻滯 實施常規拮抗

　　莊心良教授介紹，肌鬆藥殘餘作用是發生麻醉嚴重並發症甚至引起麻醉死亡的重要原因之一。近年來發生雖有明顯下降（主要得益於中、短效肌鬆藥的應用），但仍不能完全避免，尤其是老年人、接受上腹手術和應用肌鬆藥時間超過2小時的患者，發生率仍然較高。對殘餘肌鬆的評估主要是主觀評估和客觀監測。前者是令患者做抬頭、抬腿、握拳等動作，醫師依此判斷患者肌張力的恢複程度，但這些方法不能完全排除殘餘肌鬆的存在，且須患者清醒合作配合，對麻醉狀態的患者無法進行評估。客觀監測是指應用肌鬆監測儀進行診斷。

　　防治殘餘肌鬆，首先要了解患者的病理生理情況，根據患者情況選擇肌鬆藥。如對腎功能受損的患者，使用經腎髒排泄的肌鬆藥時即容易發生殘餘肌鬆；其次，在手術過程中合理科學應用肌鬆藥，劑量按照手術需求因人而異，最好根據肌鬆監測情況使用肌鬆藥；手術結束後根據肌鬆監測並結合臨床檢查正確判斷肌張力恢複情況，及時應用肌鬆拮抗藥。

　　目前臨床上拮抗殘餘肌鬆的藥是抗膽堿酯酶藥，最常用的是新斯的明，這類藥有毒蕈堿樣副作用，有時可引起較嚴重的循環和呼吸係統不良反應，須與阿托品合用，且這類藥不能拮抗過深的肌鬆作用，必須待肌張力恢複至一定程度時用藥才有效。

　　環糊精是近年來應用於臨床的新的肌鬆拮抗藥，其作用機製在於包裹體內的肌鬆藥分子，使肌鬆作用很快逆轉，且無毒蕈堿樣副作用。這些優點均已為國內外研究所證實，但其價格較高，臨床上普遍應用尚有一定困難。

小 結

　　提供更安全麻醉是麻醉科醫師、手術醫師和患者的共同願望。遵循指南合理選擇肌鬆藥有助於提供良好的插管環境和手術條件；客觀肌鬆監測的普及為肌鬆藥和拮抗劑的適時、合理應用提供了依據；常規拮抗為避免肌鬆殘餘阻滯提供了可能。如於布為教授所言，未來，我們應致力於將麻醉由經驗科學轉變為精確科學，由肉眼觀察和經驗判斷轉變為監測設備指導下的數字化、精確化的用藥和指導恢複，進一步提高麻醉的安全性。