慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種可以預防和治療的常見病，其基本肺部病變是不完全可逆的氣流受限，呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎症反應有關。慢阻肺在全球範圍內患病率和病死率都很高，目前居全球死因的第4位，預測到2020年上升至死因的第3位。

　　慢阻肺是心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的重要危險因素。一項多中心觀察性研究納入了606例慢阻肺急性加重住院患者，其中63.4%合並高血壓病，32.8%合並慢性心力衰竭，20.8%合並缺血性心髒病。

　　美國第3次全國健康和營養調查、弗明翰心髒研究和哥本哈根心髒研究等，已證明FEV1是CVD的獨立危險因素，其具體機製未明，可能與慢性低水平全身性炎症、氧化應激[3]及這兩類疾病共同的危險因素，如吸煙、老齡化、環境汙染和不良生活方式等有關。

　　對慢阻肺的慢性合並症進行量化研究時發現：按吸煙史分層分析，不吸煙慢阻肺患者合並CVD的風險增加程度比吸煙慢阻肺合並CVD風險增加程度大；按年齡分層分析，低齡慢阻肺合並CVD的風險增加程度比高齡慢阻肺合並CVD的風險增加程度大，提示與吸煙史或老齡化相比，慢阻肺導致的全身慢性炎症反應及氧化應激在CVD發病機製中更為重要。

　　因此，臨床醫生不能忽視對無吸煙史或低齡慢阻肺患者的CVD的診斷。目前仍需更多研究論證老齡化及吸煙史在慢阻肺患者CVD風險增加中的地位。此外，慢阻肺患者的CVD發病較普通人群隱匿，可能缺乏典型症狀及明確的CVD危險因素。

　　Freixa等[7]對342例慢阻肺急性加重患者出院3個月後行超聲心動圖檢查，64%的患者檢出心髒結構和（或）功能的異常，但其中63%的患者否認CVD常見症狀。近年文獻報道慢阻肺急性加重時其心血管合並症也在急劇惡化。慢阻肺急性加重期的高敏肌鈣蛋白T水平較穩定期升高，可能與應激狀態下心動過速、心髒後負荷增加導致的心肌需氧量增加及氧供應減少有關。

　　重度慢阻肺患者急性加重期心肌梗死的發生率較其穩定期時心肌梗死的發生率增加。慢阻肺穩定期，頻繁急性加重型患者動脈硬化程度較非頻繁急性加重型患者重；慢阻肺急性加重期，患者動脈硬化程度也在急性加重，伴氣道感染者動脈硬化惡化程度較不伴氣道感染者嚴重，伴缺血性心髒病的慢阻肺患者急性加重時其心肌損傷及功能紊亂更明顯。因此，慢阻肺急性加重不僅是肺部疾病的急性加重，同時也是CVD危險因素的急性加重。

　　心血管合並症對慢阻肺的預後有著極其重要的影響。許多慢阻肺患者最終死於嚴重合並症，如CVD和惡性腫瘤。多中心研究證實查爾森合並症指數是慢阻肺患者死亡的獨立預測因子。慢阻肺急性加重患者住院24 h內死亡的屍檢結果顯示，第一死因是心力衰竭而並非呼吸衰竭。

　　據統計，4%～33%慢阻肺患者死於呼吸衰竭，而約25%的慢阻肺患者死於CVD，20%～23%患者死於惡性腫瘤，其他原因占30%。不同研究的慢阻肺死因組成之間差別大的主要原因是納入人群的慢阻肺嚴重程度差別大。終末期慢阻肺患者主要死於呼吸衰竭，而在肺功能相對較好的輕中度慢阻肺患者，CVD和肺癌為主要死因。對625例肺功能相對較差（ FEV1占預計值%為39%～47%）的慢阻肺患者進行隨訪，發現61%的患者最終死於呼吸衰竭。而對5 887例無症狀的慢阻肺患者（平均FEV1占預計值%為78%）進行隨訪，發現CVD及肺癌占死因的55%，而呼吸係統疾病（除外肺癌）占死因的7.8%。

　　丹麥一項研究隨訪了6 628例慢阻肺患者，3年內死亡340例，其中17.7%死於CVD，4.4%死於呼吸係統疾病。進一步按2011年慢阻肺全球創議（global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD）分級統計慢阻肺患者的具體死因，發現GOLD1級和GOLD2級患者CVD死亡人數遠大於呼吸係統疾病死亡人數（16∶2、34∶2），而GOLD 3級和GOLD 4級患者CVD死亡人數與呼吸係統疾病死亡人數相當（8∶8、2∶3）。因此，臨床醫生除了要控製慢阻肺患者症狀，減少其急性加重次數，亦應同時關注其心血管係統合並症。

　　1．慢阻肺合並缺血性心髒病：

　　慢阻肺是缺血性心髒病的獨立危險因素。防治缺血性心髒病是降低慢阻肺病死率的首要措施。慢阻肺患者冠狀動脈鈣化的程度顯著增高，且冠狀動脈鈣化與慢阻肺患者氣促症狀、運動耐量減少及病死率增高相關。測量既往無局部心肌缺血或心肌梗死病史的慢阻肺患者、吸煙對照人群及非吸煙對照人群的心肌灌注情況，發現與非吸煙對照人群相比，吸煙人群和慢阻肺患者的靜息心肌血流灌注量無減少，但心肌灌注儲備明顯減少，提示吸煙和氣流受限是心肌微循環障礙的危險因素。

　　慢阻肺也是缺血性心髒病預後不良的獨立危險因素。對ST段抬高型心肌梗死患者的隨訪發現慢阻肺是該類型心肌梗死患者的死亡危險因素，慢阻肺患者心血管事件住院風險較對照組明顯升高。胸痛是缺血性心髒病最常見的臨床表現，但有研究發現診斷慢阻肺患者是否合並缺血性心髒病時，高敏肌鈣蛋白T升高意義更大，且胸痛與高敏肌鈣蛋白T升高無相關性。因此在診斷慢阻肺患者是否合並缺血心髒病時，應綜合評價其胸痛表現、血清肌鈣蛋白、心肌酶及心電圖改變。

　　2．慢阻肺合並充血性心力衰竭：

　　慢阻肺是充血性心力衰竭的一個重要危險因素。殘氣量和胸腔內壓力的增加參與了心髒結構和（或）功能的改變。平衡血壓因素後，慢阻肺組患者左心室質量指數較對照組高，其中30.1%患者符合左心室肥大標準。對無CVD病史的慢阻肺患者的研究發現殘氣量每增加1個標準差，左心室質量增加7.2 g，與收縮壓升高對左心室質量的影響相當（收縮壓每升高1個標準差，左心室質量平均增加7.6 g）。對107例因慢阻肺急性加重而接受機械通氣的患者行超聲心動圖檢查，雖這些患者既往均無心髒病病史，41%符合左心衰竭標準。

　　對5098例無CVD病史的慢阻肺患者的研究發現，肺氣腫越嚴重者右心舒張末容積、右心每搏輸出量及右心質量越小，可能與肺氣腫增加肺血管阻力、降低心輸出量並加速心肺功能的老化有關。慢阻肺也是心力衰竭患者預後不良的危險因素。對2 331例心力衰竭患者的研究結果顯示，合並慢阻肺的心力衰竭患者更易合並其他疾病，活動耐量更差，CVD病死率及心力衰竭的住院風險更高。心力衰竭和許多肺部疾病均可引起呼吸困難、活動耐量下降，臨床有時難以鑒別。肺部B超的彗星尾征高度提示心力衰竭，聯合N端腦鈉肽前體檢測可提高心力衰竭的診斷率。

　　3．慢阻肺合並原發性高血壓：

　　原發性高血壓是慢阻肺最常見的心血管合並症。慢阻肺患者的收縮壓變化速度較對照人群大，其收縮壓變化速度與肺功能負相關，收縮壓驟變可能是慢阻肺患者CVD發病率升高的機製之一。高血壓患者肺功能越差，其動脈硬化越明顯。對3 282例65歲以上老年人12年隨訪研究顯示，合並慢阻肺是高血壓患者CVD病死率的獨立預測因子；CVD病死率與脈壓正相關，與抗高血壓治療負相關，且這種相關程度在慢阻肺患者更明顯。

　　另一方麵，平衡年齡、吸煙及體質指數等因素後，血壓是肺功能的獨立影響因子。一項對慢阻肺合並高血壓患者單藥降壓治療的研究結果發現，β–受體阻滯劑能降低其全因病死率，而其他單藥降壓不降低病死率。

　　4．慢阻肺合並心房顫動：

　　哥本哈根心髒研究發現肺功能受損是心房顫動的獨立危險因素。使用糖皮質激素患者的心房顫動發病率較對照組高，而慢阻肺急性加重期患者常需使用糖皮質激素。心房顫動與慢阻肺並存時，兩種疾病可相互作用，對患者治療效果及預後產生不良影響。一方麵，慢阻肺是心房顫動患者電複律失敗的預測因子，也是心房顫動患者射頻消融術後房性心動過速再發的危險因素[36]。另一方麵，心房顫動是慢阻肺急性加重預後不良因素。由呼吸困難（D）、嗜酸粒細胞減少（E）、合並症（C）、酸中毒（A）及心房顫動（F）等組成的評分工具“DECAF評分”是目前慢阻肺急性發作患者預測死亡的簡便、有效的工具。慢阻肺患者出現急性呼吸困難加重時應排除是否合並心房顫動。

　　5．β–受體阻滯劑在慢阻肺合並CVD中的應用：

　　β–受體阻滯劑是許多CVD的一線治療藥物。過去因β–受體阻滯劑存在誘發氣道痙攣的風險，其在合並慢阻肺的CVD患者中的應用受到限製，近年研究結果證實心髒選擇性β–受體阻滯劑對這些患者是安全的，但非心髒選擇性β–受體阻滯劑的安全性仍需進一步探討。

　　2014年GOLD認為即使在合並嚴重慢阻肺的缺血性心髒病患者，應用心髒選擇性β–受體阻滯劑所獲得的益處仍遠大於潛在的風險。心髒選擇性β–受體阻滯劑對肺功能及呼吸道症狀影響的薈萃分析結果顯示：單一劑量治療和長期治療均不引起慢阻肺患者FEV1的下降，不加重呼吸道症狀，也不削弱合用β–受體激動劑的舒張支氣管作用。

　　Dransfield等發現β–受體阻滯劑可顯著降低慢阻肺急性加重的病死率。即使接受β–受體阻滯劑治療組患者的平均年齡和合並CVD比例高於對照組，該組患者病死率仍顯著低於對照組。β–受體阻滯劑同樣可顯著降低無合並CVD的慢阻肺患者的病死率，說明β–受體阻滯劑對肺部的保護作用獨立於對心血管係統的保護作用。β–受體阻滯劑不但減少心肌梗死的病死率，也減少慢阻肺急性加重病死率，亦提示β–受體阻滯劑對慢阻肺患者可能存在心肺雙重保護作用。β–受體阻滯劑對氣道β–受體密度的上調作用可能是一種獨立的肺保護機製。

　　然而有學者認為Dransfield的研究中治療組患者開始使用β–受體阻滯劑較晚，使得該組存在一定的“非死亡時間偏倚”。臨終患者的β–受體阻滯劑使用率低可造成病例選擇偏倚。這些偏倚均誇大β–受體阻滯劑對慢阻肺的保護作用，使得其結果與既往隨機對照研究結果相差較大。β–受體阻滯劑應用於CVD合並慢阻肺的有效性仍需更多研究證實。

　　綜上，CVD是慢阻肺最重要的合並症。慢阻肺急性加重除了影響患者生活質量及肺功能，還增加其心血管危險因素。無論是慢阻肺穩定期還是急性加重期，關注心血管合並症並積極減少心血管危險因素可以有效改善慢阻肺預後。心髒選擇性β–受體阻滯劑已成為改善慢阻肺患者預後的另一重要選擇。