（本期病例提供：上海交通大學附屬瑞金醫院）

       繼今年1月16日推出“林奇（Lynch）綜合征”病例討論後，我們陸續收到很多醫生讀者的反饋。大家不約而同地表達了對這種“病例→問題→多方討論→點評”形式的喜愛。自本期開始，借助醫學論壇網新推出的“圓桌”討論平台，更多中國臨床腫瘤學會（CSCO）青年專家委員會委員在病例討論過程中發表了自己的觀點和見解，積極參與評論。點此進入圓桌與專家共同討論吧！本期CSCO專欄呈現的是1例晚期胃癌伴幽門梗阻病例討論。您的支持將是我們前進的重要動力。期待您的參與！

       該病例是一例切除無望的晚期胃癌患者，有不止一項Ⅳ期因素，包括肝轉移、腹腔轉移等。對此患者，外科有可能進行幹預的是幽門梗阻。但即便是行旁路這類簡單手術，吻合口及切口愈合、術後恢複等均是嚴峻考驗，可能會造成延誤或使其失去內科治療機會。若能通過支架治療這樣的無創方式解決梗阻肯定是首選，這也可為後續治療奠定良好的基礎。

       該病例從CT上觀察到病灶僅侵犯胃竇近幽門處，因此放置支架可解決梗阻。如果胃竇腫瘤已侵犯近端胃體或更遠處，則放置支架療效有限。對於這例已廣泛轉移者，即使出現內科無法解決的梗阻，也不建議首選手術，而是推薦全身治療。

       為解除這類梗阻有3種策略，即手術、支架和化療。該患者雖原發灶浸潤範圍不算廣泛，局限於胃竇幽門部，但腹腔、腹膜和網膜廣泛轉移，因此不適合手術。支架是否適合主要看原發灶是否範圍過大（如向上累及近端胃體）及在支架支撐範圍下是否還有梗阻。該患者不存在原發灶累及範圍過大問題，重點在下遊是否有腸梗阻。幸運的是雖腹腔彌漫播散，但尚未出現腸梗阻征象，因此可使用支架。【詳細】

       營養支持治療是晚期胃癌合並幽門梗阻患者接受進一步治療的基礎，關鍵在於營養通路的建立。除了腸外營養支持以外，腸內營養支持更為重要。目前，常用的建立腸內營養通路的方法主要包括旁路手術、支架置入及營養管置入。其各有利弊，通常晚期胃癌伴幽門梗阻腸內營養通路建立應根據患者實情而定，不能一概而論。就此例患者，支架置入、營養管置入均可選擇。

       循證醫學證據表明三藥方案緩解率和生存優於傳統兩藥方案（順鉑+氟尿嘧啶）。新一代兩藥方案如奧沙利鉑或替吉奧為基礎方案同樣被證明優於傳統兩藥方案，且緩解率和生存並不亞於三藥方案。但是，需要指出的是，三藥方案與新一代兩藥方案缺乏頭對頭Ⅲ期隨機對照研究，Ⅱ期研究無顯著差異。對彌漫擴散、長期營養不良者（未給出卡氏評分），突出症狀可通過支架解決，沒必要用三藥方案。

       一線兩藥方案因療效、患者耐受佳而作為一線方案推薦，三藥方案因不良反應發生率高，僅適用於身體狀況十分良好者。

       目前胃癌尚缺乏患者分類標準，但還是基於治療目標和患者對治療承受力來指導治療。對切除無望、較大腫瘤負荷、有影響生活質量腫瘤症狀而體能狀況尚佳者，首選中度強度姑息化療。三藥客觀有效率雖稍高，但3~4級不良反應率亦高使患者無法長期耐受，且考慮到多線化療的可能，應首選兩藥。

       腹腔灌注化療在晚期胃癌姑息治療中的價值不在於延長生存期，而在於控製腹水。但值得注意的是對腹膜、網膜彌漫轉移，腹腔淋巴結廣泛轉移者，腹腔化療很容易引起腸粘連梗阻，嚴重影響生活質量，不作為首選的初始治療。

       一線治療不推薦腹腔灌注化療。一方麵可能增加全身化療不良反應，另一方麵也影響對療效的判斷。對於該患者，由於存在腹膜和網膜廣泛轉移，腹腔灌注也可能增加腸梗阻的風險，因此一線治療初始不推薦腹腔灌注。

       胃癌姑息化療客觀有效率約30%~40%，靠短期化療迅速解除梗阻可能性較小，個人可能會考慮化療前解除梗阻，也可有助提高對較強化療耐受性。因患者腹水量不大，無相關症狀，暫不會考慮靜脈化療聯合腹腔化療。我院通常將腹腔化療用於腹水經全身治療難以控製的複治或腹水生長迅速、耐受全身較強化療能力較差的初治者。【詳細】

       對多數晚期胃癌患者，除腫瘤外的並發症和合並疾病等同樣值得關注。須在全麵評估基礎上將這些問題按威脅生命的急迫程度排序，經多學科團隊討論，優先解決短期內可能危及生命或造成嚴重後果的問題。對手術切除無望，以改善生存和保證生活質量為目標的晚期胃腸腫瘤，梗阻、穿孔、出血、惡液質等並發症多為腫瘤相關下遊事件，處置上應力求以最短時間、最小代價緩解局部問題，為後續抗腫瘤治療創造條件，而並不應拘泥於局部根治或症狀完全緩解。   

       所以，全身治療也罷、局部控製也好，均應遵循“全麵評估-鎖定目標-製訂方案”的思路為宜。

藥物及給藥方式

      維持治療的價值遲遲未能在胃癌中得到證明。且臨床上發現單藥氟尿嘧啶類藥物維持治療的控製期很短（從停止靜脈聯合化療起計算）。維持治療要求低毒、有效、方便，口服藥方便。何為最適藥物和方案並不清楚。【詳細】

靶向or化療？

      ToGA、AVA TAR等研究中，患者在接受聯合化療6個周期後，接受單純靶向藥物維持治療，或化療單藥聯合靶向藥物維持治療。維持治療可有效改善生活質量。但在目前無充分證據的前提下，臨床實踐中可根據患者具體情況分析。該例患者由於初始治療後體力狀況改善，因此推薦繼續予化療單藥[5-氟尿嘧啶（5-FU）或氟尿嘧啶類藥物]聯合曲妥珠單抗維持治療。

靶向or化療？

      維持治療模式的價值在於減少累積性毒性反應且與持續聯合化療相比不會顯著影響生存。單純化療時代的大型研究顯示，聯合一線化療平均療程數為4~6個周期，PFS期僅為4~6個月。大多患者一線治療時間不長的主要原因是腫瘤進展而非不良反應不能耐受，即使是達PR者，其中PFS期能超過半年者也有限，因此對胃癌患者常規進行維持治療價值有限，目前也沒有研究證實其有效性。【詳細】

       判斷是否能重新啟用以往藥物關鍵看停止聯合化療後PFS期是否＞3個月，而非從緩解開始的PFS期。對於前者，以往化療藥物再啟用仍可能獲得緩解。對於靶向藥物是否可繼續跨線使用，目前嚴重缺乏證據，不推薦。若PFS期足夠長，考慮到靶向藥物可能在其中起了極重要作用，並明顯改變了腫瘤快速發展的生物學行為特征，同時與後續化療藥物有協同效應，可慎重考慮使用。【詳細】

       對於已經明確為HER2陽性者，目前尚無證據推薦在治療進展後重新檢測HER2。今年美國臨床腫瘤學會胃腸腫瘤研討會（ASCOGI）報道了一項前瞻性研究結果：胃鏡活檢初次為HER2陰性者，隨後再次胃鏡活檢仍有6%的HER2陽性率。因此接受曲妥珠單抗治療者即使再次活檢示HER2陰性，也無法證實為基因的改變，而可能僅僅是由於腫瘤的異質性。因此，再次活檢檢測HER2的意義有限。【詳細】

       胃癌HER2很特殊，其表達在抗HER2單抗治療後的變化尚不清楚，但臨床上存在部分患者不同標本如胃鏡小標本與手術組織標本HER2表達結果不同的情況，因此個人認為對未手術治療晚期胃癌，可考慮易穿刺轉移部位如肝、腹膜後淋巴結、鎖骨上淋巴結等的粗針組織活檢，增加活檢組織量，提高HER2過表達檢出率。對於抗HER2單抗治療後進展的患者，若其腫瘤出現對曲妥珠單抗反應的異質性，可以考慮新增病灶活檢，但目的主要是為了了解HER2變化，對於後續治療尚沒有指導性。【詳細】

       晚期胃癌患者因總生存期和一線治療的無進展生存期短、接受二線治療者比例不高等原因，“維持治療”、“全程管理”等理念以往並不被關注。近年來，在延長生存期的同時，如何更好保證患者生活質量等問題被日益重視。在胃癌靶向治療中，不同藥物作用靶點、潛在獲益人群的選擇、藥物選擇順序、腫瘤異質性等因素均可能影響最終治療結果。在目前證據有限情況下，如何合理有效使用現有藥物成為焦點。“以科研和多學科策略”為指導，以“不同個體腫瘤的特異性基因組檢測”為基礎，以“實施基於分子背景的個體化診斷和治療”為抓手，應是近期研究熱點。就該病例，可討論問題有以下幾點。【詳細】